Checkliste hormonelle Kontrazeption

Transkript

Fortbildung
Checkliste hormonelle Kontrazeption
Was ist bei den Wirkungsprofilen und Indikationen zu beachten?

Zur oralen Kontrazeption werden vor allem synthetische Derivate der natürlichen Hormone eingesetzt, wobei der Östrogenanteil primär für die Zykluskontrolle und die Gestagene für die Ovulationshemmung verantwortlich sind. Checklisten der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) helfen bei der Erstverschreibung und der Evaluation von Kontraindikationen.
THOMAS HESS
In der Schweiz verwenden rund 40 Prozent der 15- bis 34jährigen und noch rund 14 Prozent der 35- bis 49-jährigen Frauen eine hormonelle Kontrazeption. Dazu gehören die klassischen Ovulationshemmer (v.a. Mikropillen < 35 µg Ethinylestradiol [EE]) und reine Gestagenprodukte wie die Minipille, die Depotinjektion (Depoprovera®) und Gestagenimplantate (lmplanon®) sowie die Gestagenspirale (Mirena®) (Tabelle 1). Ein hormonelles Verhütungsmittel für den Mann, die sogenannte «Pille für den Mann», gibt es bis heute noch nicht, und es ist fraglich, ob dies überhaupt möglich sein wird. Zur oralen Kontrazeption werden vor allem synthetische Derivate der natürlichen Hormone (Estradiol, Progesteron) eingesetzt, wobei der Östrogenanteil vor allem für die Zykluskontrolle und die Gestagene für die Ovulationshemmung verantwortlich sind. Die Gestagene haben unterschiedliche pharmakologische Profile und Eigenschaften (Tabelle 2). Die Merksätze ❖ Neben der Verwendung als Verhütungsmittel wird die Antibabypille auch gegen Menstruationsbeschwerden, für einen geregelten Monatszyklus, gegen Akne oder übermässige Körperbehaarung verschrieben. ❖ Die Pille ist nicht geeignet für Frauen mit thromboembolischen oder Lebererkrankungen sowie bei schwer behandelbarem Bluthochdruck oder schwerem Diabetes mellitus mit Gefässveränderungen. ❖ Raucherinnen über 35 Jahre sollten grundsätzlich ärztlich beraten werden, bevor sie sich für die Pille entscheiden. Gestagentypen sind nicht nur für die Nebenwirkungen und möglichen Unverträglichkeiten bestimmend, sondern auch für gezielte positive Wirkungen und Effekte (z.B. antiandrogene Eigenschaften). Kombinationspräparate aus Östrogenen und Gestagenen, wie die klassische Antibabypille, wirken neben der Ovulationshemmung auch durch die Veränderung des Zervixschleims (Pfropf) mittels Blockierung der Spermien. Die Wirksamkeit wird als Pearl-Index (PI) angegeben, das heisst die Anzahl der Schwangerschaften pro 100 Frauenjahre unter der Anwendung der Kontrazeption. Mit den meisten Pillen wird ein regelmässiger «Zyklus» herbeigeführt, indem nach 21 Tagen Pilleneinnahme 7 Tage lang entweder gar keine Pille oder ein Plazebo eingenommen wird. Da in der Einnahmepause keine Hormone zugeführt werden, setzt eine künstliche Entzugsblutung ein. Die Menstruationsblutung wird durch die Pilleneinnahme in der Regel deutlich schwächer, deshalb kann die Pille auch als Mittel gegen starke Regelblutungen eingesetzt werden, vorausgesetzt, eine Empfängnisverhütung ist ebenfalls gewünscht. Beim sogenannten Langzeitzyklus wird die Pille durchgehend eingenommen, und es kommt zu keiner Entzugsblutung mehr. Die frühen Antibabypillen enthielten hohe Hormondosen. Heutzutage bieten niedriger dosierte Pillen (Mikropille < 35 µg EE) die gleiche Sicherheit bei geringeren Nebenwirkungen. Weiterhin gibt es die Minipille (progestine only pill), die kein Östrogen enthält und für eine sichere Kontrazeption einer sehr regelmässigen Einnahme bedarf. Unter niedrig dosierten Gestagenpräparaten kann es in einigen Fällen zum Eisprung kommen (Durchbruchsovulation). Die Befruchtung der Eizelle wird in diesen Fällen durch eine veränderte Endometriumschleimhaut und das zähere Sekret des Gebärmutterhalses verhindert, das als Barriere für Spermien wirkt. Neben der Verwendung als Verhütungsmittel wird die Antibabypille auch gegen Menstruationsbeschwerden, für einen geregelten Monatszyklus, gegen Akne oder übermässige Körperbehaarung, die Hypertrichose, verschrieben. In der Schweiz werden Ovulationshemmer grundsätzlich nicht von den Krankenkassen vergütet und müssen mit einem ärztlichen Rezept verordnet werden. Nor-Levo® Uno ist eine «Pille danach» (1,5 mg Levonorgestrel p.o. bis spätestens nach 72 Stunden), die rezeptfrei in der Apotheke erhältlich ist. Alternativ kann eine Interzeption auch mittels intrauteriner Spirale (IUD; Kupfer- oder Hormonspirale) durchgeführt werden. Checklisten der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) zur Erstverschreibung, zu ARS MEDICI DOSSIER X ■ 2011 27 Fortbildung Tabelle 1: Hormonelle Kontrazeption Methode Beschreibung Pearl-Index Antibabypille enthält Östrogene und Gestagene, als Mikropille niedriger dosiert 0,1–0,9 Minipille Dreimonatsspritze enthält Gestagene; Veränderung des Zervikalschleims enthält nur Gestagen 0,14–3 0,3–1,4 Vaginalring Hormonring mit Östrogen und Gestagen 0,25 bzw. 1,18 Hormonpflaster enthält Östrogen und Gestagen 0,72–0,9 Verhütungsstäbchen Hormonimplantat mit einem reinen Gestagen (Implanon®) 0–0,08 Hormonspirale intrauterine Spirale (IUD) mit Gestagenen (Mirena®) 0,16 können auch schwerere Nebenwirkungen wie Bluthochdruck, Thrombosen oder Störungen der Leberfunktion auftreten. Die Pille ist nicht geeignet für Frauen mit vorausgegangenen oder bestehenden thromboembolischen Erkrankungen. Dazu zählen beispielsweise Thrombosen der tiefen Beinvenen, Lungenembolien sowie Schlaganfälle. Sie ist auch nicht geeignet für Frauen mit akuten oder chronischen Lebererkrankungen und Frauen, die unter schwer behandelbarem Bluthochdruck oder schwerem Diabetes mellitus mit Gefässveränderungen leiden. Frauen, die über 35 Jahre alt sind oder rauchen, sollten grundsätzlich ärztlich beraten werden, bevor sie sich für die Pille entscheiden. Pille danach postkoitale Verhütung, sog. lnterzeption 1–5 (Yuzpe) 2 (Levonorgestrel) Erhöhtes Krebsrisiko? lm Jahr 2003 fanden Valerie Beral von der Cancer Research UK Epidemiology Unit in Tabelle 2: Wirkungsprofile der Gestagene Oxford und ihre Kollegen Hinweise darauf, dass die längerfristige Einnahme der Antibabypille bei Frauen das relative Risiko für die Gestagentyp Gestagene Androgene Anti- Aldosteron- Glukokortikoide Androgene Antagonismus Entstehung eines Zervixkarzinoms erhöhen könnte. Studien aus dem Jahr 2005 bestätigten dies, es gibt jedoch auch dem widerspre- Progesteron + — (+) + — chende Studien. Drosperinon + — + + — Das Brustkrebsrisiko könnte aufgrund der Cyproteron Dienogest Levonorgestrel + + + — — (+) + + — — — — (+) vermehrten Östrogenstimulation durch die Antibabypille erhöht sein, und es gibt Stu- — dien, die dies bestätigen. Ausserdem wird ein — Zusammenhang zwischen oralen Kontra- Medroxyprogesteron + (+) — — (+) zeptiva und anderen Krebsarten diskutiert, Norethisteron + (+) — Tibolon ++ — Trimegeston + — (+) — — (+) — ohne dass bis anhin eindeutige Ergebnisse vorliegen. — Das Risiko für die Entstehung eines Ova— rialkarzinoms wird durch die langjährige Norgestimat + (+) — — — Einnahme von oralen Verhütungsmitteln Dydrogesteron + — — — — hingegen auf die Hälfte verringert, und das Risiko für Endometriumkarzinom ist eben- falls niedriger. Umfassende epidemiologische Kontraindikationen, Thromboserisiken und zur Absetzung Daten liefert hierzu die Nurses' Health Study in den USA der oralen Kontrazeption sind in den Tabellen 3 bis 6 zusam- seit 1976. mengefasst. Auf der Grundlage der bisher veröffentlichten Forschungs- ergebnisse kam die International Agency for Research on Verminderung der kontrazeptiven Wirksamkeit Cancer (IARC) der WHO im Sommer 2005 zu dem Schluss, Durchfall und Erbrechen können die Wirksamkeit der Pille dass die Antibabypille die Wahrscheinlichkeit für einige vermindern. Vorsicht ist geboten, wenn zusätzlich zur Pille Krebsarten senke, die Wahrscheinlichkeit, an anderen Krebs- andere Medikamente eingenommen werden. Unter anderem arten zu erkranken, hingegen erhöhe und dass wahrschein- können folgende Arzneimittelgruppen die Wirksamkeit der lich ein insgesamt positiver Nutzen für die Volksgesundheit Pille beeinträchtigen: Antibiotika, echtes Johanniskraut, Dia- bestehe. Die IARC stellte 2005 ebenfalls fest, dass das Risiko zepam, Alprazolam, Antiepileptika (z.B. Carbamazepin), für Mamma-, Zervix- und Leberkarzinom erhöht und dasje- Antazida sowie Schlankheitspräparate, deren Wirkung auf nige für Ovarial- und Endometriumkarzinom verringert sei. der Bindung von Nahrungsfetten basiert. Eine britische Langzeitstudie, die von 1968 bis 2007 die Daten von 46 000 Frauen auswertete, widerlegte ein erhöhtes Nebenwirkungen, Risiken und Kontraindikationen Krebsrisiko aufgrund hormoneller Kontrazeption teilweise. Die Pille kann zu unerwünschten Wirkungen wie Übelkeit, Sie zeigte, dass ein solches Risiko nur von den älteren Präpa- Erbrechen, Gewichtszunahme, Spannungsgefühlen in den raten ausgehe. Tatsächlich verringere sich mit den neueren Brüsten, Stimmungsveränderungen und zur Absenkung der Präparaten die Wahrscheinlichkeit, an einigen Krebsarten zu Libido bis hin zur Frigidität führen. In seltenen Einzelfällen erkranken, um 12 Prozent. 28 ARS MEDICI DOSSIER X ■ 2011 Checkliste hormonelle Kontrazeption Tabelle 3: Checkliste bei der Erstverschreibung hormoneller Kontrazeptiva Familienanamnese Gerinnungsstörungen, tiefe Venenthrombosen, Lungenembolien Herzinfarkt, kardiovaskuläre Krankheiten arterielle Hypertonie zerebrovaskuläre Ereignisse familiäre Hyperlipidämien Diabetes mellitus Bluterkrankungen Leberadenome östrogenabhängige Karzinome Missbildungen (v.a. Herz-Kreislauf-System) Persönliche Anamnese Allgemeine und gynäkologische Untersuchung (1- bis 2-mal jährlich zu kontrollieren) thromboembolische Erkrankungen Gerinnungsstörungen Rauchen kardiovaskuläre Krankheiten arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Dyslipidämien Lupus erythematodes Lebererkrankungen östrogenabhängige Karzinome zerebrovaskuläre Ereignisse neurologische Krankheiten, Epilepsie Migräne Einnahme von Medikamenten bevorstehende Flugreisen oder Wahleingriffe Blutdruck, Puls Body-Mass-Index vollständige gynäkologische Untersuchung (inkl. Mammae) Labor: in Funktion der Anamnese: Blutzucker, Lipidstatus, Leberwerte Tabelle 4: Kontraindikationen für hormonelle Kontrazeption (1- bis 2-mal jährlich zu überprüfen) Absolute Kontraindikationen bestehende Schwangerschaft Status nach tiefer Venenthrombose oder thromboembolischem Ereignis; bekannte oder vermutetete Thrombophilie hormonabhängige maligne Tumoren; Verdacht auf Brustkrebs nach Herzinfarkt, bekannte kardiovaskuläre Erkrankung nach zerebrovaskulärem Ereignis unbehandelte/instabile arterielle Hypertonie stark eingeschränkte Leberfunktion, akute Hepatitis bis zur Rückkehr der Leberenzymwerte in den Normalbereich Diabetes mellitus mit Angiopathien nicht abgeklärte abnorme vaginale Blutungen Raucherinnen über 35 Jahre, starke Raucherinnen unter 35 Jahren (> 10 Zigaretten/Tag) schwere Hypercholesterinämie oder Hypertriglyzeridämie Immobilisation Vorliegen mehrerer relativer Kontraindikationen

Relative Kontraindikationen
gut eingestellte arterielle Hypertonie erhöhtes familiäres Risiko für koronare Herzkrankheit Migräne Adipositas Rauchen bis 10 Zigaretten/Tag oberflächliche Thrombophlebitis starke Varicosis Diabetes mellitus ohne Angiopathie, Schwangerschaftsdiabetes kontrollierte leichte Hyperlipidämien Lupus erythematodes Uterusmyome Wahleingriffe Epilepsie Lebererkrankungen, Cholestase in der Schwangerschaft Gallenblasenerkrankungen Sichelzellanämie

Neuere Entwicklungen in der hormonellen Kontrazeption Qlaira® ist ein 4-Phasen-Step-up-Kombinationspräparat ohne Ethinylestradiol. Es enthält Estradiaol-Valerat, das kaum eine Beeinflussung des Zytochrom-P-450-Systems oder der Koagulation aufweist, und Dienogest zur potenten Ovulationshemmeung mit antiandrogener Wirkung; trotzdem besteht auch für dieses Präparat eine Kontraindikation bei Thromboserisiko und Thrombophilie. EllaOne® ist eine «Pille danach» mit dem Antiprogesteron Ulipristal (30 mg p.o.). Sie ist seit 2009 für Europa zugelassen

(nicht in CH, Stand 1.9.10) und für die Notfallkontrazeption effizienter als die bisherigen Methoden, weil das Präparat bis zu 5 Tage nach dem Geschlechtsverkehr noch anwendbar ist.
Besondere Situationen Adoleszenz: Die Anwendung von Ovulationshemmern ist sicher nicht wegzudenken, empfohlen werden wegen der Mineralisation der Knochen normal dosierte Präparate (30 µg Ethinylestradiol) und zusätzlich Kalzium/Vitamin-D3Nahrungsmittelergänzungen.

ARS MEDICI DOSSIER X ■ 2011 29

Fortbildung

Tabelle 5:
Checkliste Thromboserisiko

Anamnestische Risikofaktoren

Erkrankungen mit ungünstigen Zirkulationsverhältnissen

steigendes Alter Rauchen positive Familienanamnese für venöse oder arterielle Thromboembolien bei einem Geschwister oder einem Elternteil Adipositas (BMI > 30) Störungen des Fettstoffwechsels (Dyslipoproteinämie) Hypertonie Migräne Herzklappenerkrankungen Vorhofflimmern längerfristige Immobilisierung, grössere chirurgische Eingriffe, jeder chirurgische Eingriff an den Beinen, schwere Verletzungen

Diabetes mellitus systemischer Lupus erythematodes (SLE) hämolytisch-urämisches Syndrom chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) Sichelzellanämie Migräne

Empfohlene gerinnungsphysiologische Gesamtabklärung bei Risikofaktoren
Fibrinogen Homocystein Antithrombin III Protein C und Protein S APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation) Antiphospholipid-Antikörper (Lupus-Antikoagulans, Antikardiolipin-Antikörper) Bei negativem Resultat dieser Tests und weiter bestehendem Verdacht auf Thrombophilie: konsiliarische Überweisung an einen Gerinnungsspezialisten

Tabelle 6:
Checkliste Gründe für das sofortige Absetzen
❖ erstmaliges Auftreten oder Exazerbation von Migräne: häufigeres Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen
❖ plötzliche Seh-, Hör-, Sprech- oder sonstige Wahrnehmungsstörungen ❖ erste Anzeichen thromboembolischer Erscheinungen, insbesondere
Atemnot, unklare Thoraxschmerzen oder Husten unklarer Ursache ❖ unklare Schmerzen in einer Extremität und/oder Schwellung eines
Beines, v.a. nach Flug- und Busreisen ❖ mindestens 4 Wochen vor geplanten Operationen und während Immo-
bilisation (z.B. nach Unfall oder Operation); wo nicht möglich, gezielte Thromboseprophylaxe ❖ signifikanter Blutdruckanstieg (bei wiederholter Messung) ❖ Verdacht auf Herzinfarkt oder koronare Herzkrankheit ❖ Verdacht auf zerebrovaskuläres Ereignis, TIA ❖ Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus ❖ starke Oberbauchschmerzen oder Lebervergrösserung ❖ Schwangerschaft oder Verdacht auf Schwangerschaft
Thrombose und Thrombophilie: Orale Kontrazeptiva sind kontraindiziert, der Einsatz ist unter Antikoagulation vorstellbar, dann aber auch zeitlich beschränkt. Minipille und reine Gestagene dürfen eingesetzt werden. Diabetes mellitus: Eine Frau mit gut eingestelltem Diabetes mellitus ohne Angiopathien kann orale Kontrazeption verwenden, sofern regelmässige Kontrollen erfolgen. Epilepsie und Kontrazeption: Bei der Anwendung von enzyminduzierenden (Zytochrom P 450) Antiepileptika empfiehlt es sich, dementsprechend höher dosierte Ovulationshemmer einzusetzen, um die kontrazeptive Sicherheit weitgehend zu gewährleisten. Ferner ist zu prüfen, ob nicht doch ein Antiepileptikum infrage kommt, das keine Enzyminduktion bewirkt.

Umweltprobleme durch Ovulationshemmer

Das synthetische Östrogen Ethinylestradiol wird oral verab-

reicht und über Urin und Stuhl ausgeschieden. Kläranlagen

können diese Chemikalien nicht entfernen, wodurch sie in

den natürlichen Wasserkreislauf gelangen und letztlich unter

Umständen ins Trinkwasser. Diese Form der Umweltver-

schmutzung kann Auswirkungen auf das Ökosystem haben.

Nachgewiesen sind Effekte auf Wasserlebewesen, einschliess-

lich Fische, Frösche und Zooplankton. Die Feminisierung

männlicher Fische und Sterilität sind bekannte Effekte. Auch

lassen sich Veränderungen an Niere und Leber feststellen

sowie eine Verlangsamung des Fortpflanzungszyklus. Dieser