NAHRUNGSERGÄNZUNGSMITTEL
Nahrungsmittelergänzung – Nutzen- und Risikoabwägung

STEFAN MÜHLEBACH
Nahrungsmittelsupplemente befinden sich im Übergangsbereich zwischen Lebensmitteln und Arzneimitteln. Sie stehen deshalb als gesundheitunterstützende Produkte in einem besonderen Spannungsfeld zwischen der Lebensmittel- und Heilmittelgesetzgebung [1].

Der Begriff «nutraceutical» weist durch seine Heilanpreisung (health claim) eindeutig auf «Gesundheitsprodukte», ist jedoch durch die Deklaration «aus (natürlichen) Lebensmitteln» auch mit «Lebensmitteln» verbunden. Die Bezeichnung «Nahrungsergänzungsmittel» besagt, dass ein erhöhter Bedarf bestimmter Nährstoffe durch höhere Dosierung in oder als Zusatz zu entsprechenden Lebensmitteln kompensiert werden kann. Der Begriff «functional food» wie auch «nutraceutical» steht – im Gegensatz zu konventionellen Lebensmitteln, die der Zufuhr von Energie, Baustoffen, Mineralien und Spurenelementen zum Aufbau und Unterhalt des Körpers dienen – für die Aufnahme von Nährstoffen, die in besonderer Weise und Funktion zur Gesunderhaltung beitragen (Abbildung 1). Der Begriff «pharmaconutrition» impliziert pharmakotherapeutische Effekte durch bestimmte in der Nahrung enthaltene Bestandteile und muss diese in klinischen Studien belegen (vgl. ungesättigte Omega-3-Fettsäuren im evidenzbasierten Einsatz bei kardiovaskulären Erkrankungen). Allen Nahrungsprodukten gemeinsam ist, dass sie im physiologischen Prozess der Nahrungsassimilation integriert sind. Sie unterscheiden sich deshalb von pharmakologischen Substanzen, die als Heilmittel in meist relativ geringen Dosen

wirksam sind (medizinische Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus/Veränderung eines pathologischen Zustandes: Veränderung physiologischer oder biochemischer Prozesse). Bei erhöhtem Bedarf an essenziellen Nahrungsstoffen, ist eventuell die Zufuhr über übliche Nahrungsmittel schwierig oder sogar davon abzuraten, zum Beispiel wegen potenziell toxischer Rückstände in den Nahrungsmitteln. Als Beispiel sei die Empfehlung für die ZNS-Entwicklung eines Kindes während Schwangerschaft und Stillzeit durch eine tägliche Zufuhr von mindestens 200 mg DHA (Docosahexaensäure, einer essenziellen Omega-3Fettsäure) angeführt. Diese Dosis entspricht zwei Seefischmahlzeiten pro Woche (2). Je nach Herkunft, Qualität und Akzeptanz solcher fischölreichen Mahlzeiten ist die Einnahme eines qualitativ guten Nahrungsergänzungsmittels die Alternative, um zu häufige Fischeinnahme wegen möglicher Pestizidrückstände (Raubfische) zu reduzieren oder aus Gründen der Ablehnung von Fischkonsum zu ersetzen. Für Zulassung und Vertrieb von Nahrungsmittelergänzungsprodukten gelten unterschiedliche Anforderungen: • an die Herstellung, die nach den für
Heilmittel geltenden Regeln der GMP (Good Manufacturing Practise) erfolgen muss (3)

• an den Wirksamkeitsnachweis, der entsprechende wissenschaftliche Untersuchungen erfordert
• an die Vermarktung, was Anpreisung und Verkaufskanal betreffen.
Diese unterschiedlichen Anforderungen und Aufwendungen wirken sich dem Aufwand entsprechend auch auf den Verkaufspreis dieser Präparate aus. Die Dosierung der Produkte als Nahrungssupplemente muss auch den Bezug zur möglichen Aufnahme über eine normale Ernährung berücksichtigen. Sie ist daher ebenfalls wesentlich für die Verkaufszuordnung, denn bekanntlich macht ja die Dosis das Produkt zum Heilmittel mit unterstützenden oder auch therapeutischen Effekten. Der Markt für Nahrungsergänzungsmittel, insbesondere auch der Nutraceuticals, wächst jährlich um 10 bis 15 Prozent und damit deutlich stärker als der Arzneimittelmarkt. Allein in den USA werden 23 Milliarden Dollar umgesetzt, weltweit sind es über 200 Milliarden (4).
Beurteilung von Nutzen und Risiken
Aus behördlicher Sicht Da der Konsument Nahrungsergänzungsmittel in der Regel auch ohne Fachberatung oder klare Indikationsabklärung (Diagnose) über verschiedenste Verkaufskanäle beziehen kann, sind die Behörden gefordert, Massnahmen zum Schutz der

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Gesundheit der Konsumenten zu ergreifen und im Risikobereich sinnvolle Regeln festzulegen (behördliche Nutzen-RisikenBeurteilung mit besonderer Berücksichtigung der Sicherheit [5, 6]). Die Grösse des Marktes, die unterschiedlichen Verkaufskanäle, mögliche Täuschung des Konsumenten, besondere Risiken für bestimmte Personengruppen – etwa durch kritische Beimengungen wie Konservierungsmittel mit Allergiesierungspotenzial – allgemeine Gesundheitsrisiken und unerwünschte Nebenwirkungen (Verunreinigungen) sind Gründe dafür. Die staatlichen Regelungen im Bereich der Nahrungsergänzungsmittel sind national zum Teil unterschiedlich, was dazu führen kann, dass dieselben Produkte in verschiedenen Ländern einen unterschiedlichen Status haben. Ein besonderes Problem stellen die Informationen zu den Produkten über das Internet dar. Sucht man etwa unter dem Stichwort «dietary supplements and physical fitness», so ergeben sich 57 Hinweise auf zitierte Publikationen im (peer-reviewed) PubMed, während es bei einer Suche über Google über 1,4 Millionen Treffer waren (gemäss [7]; 2007)! Dies ist sicher ein Signal dafür, wie die allgemein zugängliche Information zu Nahrungssupplementen sich wohl weniger nach nachvollziehbaren Fakten – inklusive dokumentierter Erfahrung – richtet als nach dem Marktpotenzial. Entsprechend schwer ist es für den Konsumenten, sich ohne entsprechende Kenntnisse ein zuverlässiges Urteil zu bilden und nicht getäuscht zu werden. Ein Grund dafür, dass die zuständigen Behörden ihre Anstrengungen verstärken, Health Claims nur noch nach akzeptierten wissenschaftlichen Standards des Wirkungsnachweises anzuerkennen und erst dann für die Anpreisung zuzulassen. Nahrungsergänzungsmittel unterliegen betreffend Anpreisungen zu Nährwert – also Hinweise wie «energiereich» oder «laktosefrei» – und zur Gesundheit (health claims) staatlichen Verordnungen, die in den letzten Jahren erheblich verschärft wurden (z.B. EU 2006, siehe auch Seite 9 in diesem Heft). Gerade die gesundheitsbezogene Anpreisung, die die

Wirkungen auf den Körper

beschreibt, ist in den Nach-

weisforderungen sehr viel

näher bei den Heilmitteln

angesiedelt. Die EFSA

(European Food Savety

Authority) führt für Nutra-

ceuticals eine bewilli-

gungspflichtige Positiv-

liste über wissenschaftlich

geprüfte und zutreffend

befundene gesundheits-

relevante Angaben (8).
Abbildung 1: Begriffe
Auch in der Schweiz will

das BAG diese Entwicklung

bei solchen Speziallebensmitteln den eu- entsprechend geringere «Gestehungs-

ropäischen Entwicklungen anpassen (9). kosten» sorgt. Deshalb ist der rationale

Hintergrund mit Blick auf Physiologie und

Aus wissenschaftlicher Sicht (Evidenz) Biochemie umso bedeutsamer, was aber

Nutraceuticals sind beim Konsumenten gerade in der internetzugänglichen Infor-

sehr beliebt und umfassen Vitamine, mation und Werbung häufig fehlt. Diese

Mineralien, Pflanzenstoffe und verschie- Diskrepanz zwischen Anspruch und Be-

dene andere, auch mikrobiologische, weis ist auch bei grösseren Analysen der

Supplemente. Man schätzt, dass in wissenschaftlichen Literatur festzustel-

Deutschland ungefähr die Hälfte der Be- len. So fand ein Cochrane-Review über

völkerung Nahrungsergänzungsmittel zu Komplementär- und Alternativtherapien

sich nimmt (10). Dies, obwohl nur für eini- aus dem Jahr 2004 mit rund 145 berück-

ge Supplemente günstige Effekte ausser- sichtigten systematischen Reviews bei

halb einer bestehenden Mangelernäh- rund 57 Prozent einen ungenügenden,

rung aufgezeigt wurden. Zu diesen und bei etwa 5 Prozent keinen Effekt – nur

gehören etwa die Omega-3-Fettsäuren 25 Prozent zeigten positive Ergebnisse

zur Reduktion der Mortalität bei kardio- (13).

vaskulären Erkrankungen, die Folsäure in So lassen sich, trotz weitverbreitetem Ein-

der Schwangerschaft zur Reduktion eines satz von Vitamin- und Mineralienpräpara-

Neuralrohrdefektes bei Ungeborenen ten als Nahrungsergänzung zur Präventi-

oder die Vitamin-D-Supplementierung on chronischer Erkrankungen, kaum

zusammen mit Kalzium bei Erwachsenen direkte Schlüsse zur Krebsprävention oder

und Älteren zur Prävention der Osteopo- zur kardiovaskulären Morbidität- oder

rose (11). Selbst wenn günstige Ergebnis- Mortalitätsprävention aus den vorliegen-

se vorliegen, wie im Fall von Probiotika für den epidemiologischen Kohorten- oder

die Prävention antibiotikaassoziierter klinischen Studien ziehen (14). Auch der

Diarrhö bei Kindern, fehlt häufig die Evi- Einsatz antioxidativer Nahrungszusätze

denz für eine routinemässige Empfeh- zur Primär- und Sekundärprävention zeig-

lung zur Verwendung als Nahrungssup- te in grossen Metaanalysen für Vitamin A,

plement (12).

E und Betakarotin sogar eine erhöhte

Daten für Ernährungssupplemente, die Mortalität, während die Rolle von Vitamin

keine oder sogar schädliche Wirkungen C und Selen auf die Mortalität nicht

zeigen, sind demgegenüber deutlich um- schlüssig ist (15). Die Ergebnisse spezifi-

fangreicher. Es muss festgehalten wer- scherer Metaanalysen zu Krebs zeigten

den, dass Nahrungssupplemente nicht ebenfalls kontradiktorische Aussagen (16,

primär als Heilmittel betrachtet werden 17), was den Schluss zulässt, dass Nah-

und deshalb auch nicht denselben Krite- rungsergänzungsmittel mit solchen An-

rien unterliegen, insbesondere was den preisungen erst die notwendigen Unter-

Studiennachweis angeht, was letztlich für suchungen als Heilmittel durchlaufen

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müssen, bevor sie entsprechend kommerzialisiert und eingesetzt werden dürfen.
Ansätze zu einem rationalen Einsatz Lebensmittel, inklusive Nahrungsergänzung, müssen in ihrer potenziellen Wirkung auf dem Hintergrund physiologischer Prozesse und biochemischer Reaktionen gesehen werden. Diese Ansicht hilft zur Beurteilung und Beratung in der Hand der Fachleute und zur guten Information der Konsumenten, die sich zur Selbstbehandlung entsprechende Kenntnisse aus vertrauenswürdigen Quellen beschaffen wollen. Entsprechende Qualitätslabel sind deshalb gerade in der internetzugänglichen Information notwendig. Es zeigt sich, dass gerade die Information für Nahrungssupplemente in der Abwägung zwischen wissenschaftlicher Evidenz und reinem Marketing deutliche Missverhältnisse zeigt. Das obige Beispiel «dietary supplements and physical fitness» zeigt das drastische Verhältnis von etwa 1:25 000 in der Relation wissenschaftlich analysierter, evidenzbasierter zu vor allem werbeorientierter, nicht überprüfter Information. Grundkenntnisse über die betroffenen Nahrungskomponenten und ihrer physiologischen Wirkungen sind daher erforderlich, um Sinn und Unsinn einer Nahrungsergänzung entsprechend zu beurteilen. Beispielhaft soll dies am Kreatin als Nahrungsergänzung im Bereich einer Leistungsoptimierung im Sport betrachtet werden (7). Ein gesunder etwa 70 kg schwerer Erwachsener hat einen Körperbestand von zirka 120 g Muskelkreatin. Der Tagesumsatz beträgt etwa 2 g, wovon je die Hälfte über die Nahrung und die Neusynthese im Körper ersetzt wird. Krea-
Abbildung 2: ATP-Regenerierung über Phosphokreatin

tin wird als wasserlösliches zyklisches Abbauprodukt (Kreatinin) oder auch als Kreatin selbst über die Niere ausgeschieden. Phosphokreatin wird im Muskel bei körperlicher Leistung zur schnellen Regeneration von ATP genutzt, bevor anaerobe und dann die aerobe Glykolyse zur Energiebereitstellung als wesentliche Energielieferanten bei Leistung verwendet werden; Phosphokreatin kann also bei relativ kurz dauernder Leistung wirksam sein. Durch Zufuhr von Phosphokreatin in Mengen von 20 bis 30 g pro Tag über eine Woche kann die Muskel-Phosphokreatin-Konzentration um 10 bis 20 Prozent erhöht werden, doch ist der Effekt individuell sehr variabel, und es besteht eine Kreatinsättigung im Muskel. So kann im Einzelfall ein potenzieller Nutzen bei hochintensiven Einzelleistungen vorhanden sein (18). Ein direkter Schaden konnte in den bisherigen Untersuchungen nicht festgestellt werden. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass Quelle und Herstellung eines Nahrungssupplements für dessen Qualität oder Risiko ausschlaggebend sind (Kontaminationen, Begleitstoffe aus dem biologischen Ausgangsmaterial). Dies ist insbesondere beim Bezug über unsichere Vertriebskanäle (Internet) – ebenso wie bei Medikamenten – ein nicht zu vernachlässigendes Risiko.
Folgerungen
Betrachtet man die hinterlegten wissenschaftlichen Daten oder eine allfällige Einsatzerfahrung nach akzeptierten Kriterien einer Nutzen-Risiko-Betrachtung, so zeigen auch neuere Daten eine beeindruckend niedrige Evidenz für viele Nahrungssupplemente. Für einige Nutraceuticals sind aber entsprechende Fak-
ten gesichert oder wahrscheinlich. Ausgehend von den Kenntnissen der Physiologie und Biochemie ist im Normalfall eine ausgeglichene und vollständige Ernährung für eine gute Versorgung mit essenziellen und nicht essenziellen Lebensmittelbestandteilen ausreichend. Ist diese aus Gründen der

Verfügbarkeit, des besonderen Bedarfs – erhöhter Bedarf oder erhöhter Verlust – nicht gewährleistet, können Nahrungssupplemente, nach rationalen Kriterien eingesetzt, eine sinnvolle Nahrungsergänzung darstellen, vorausgesetzt, dass eine entsprechende Bioverfügbarkeit gegeben ist. Die (dokumentierte) Produktequalität und ein sicherer Verkaufskanal sowie anerkannte Gesundheitsanpreisungen (health claims) stellen eine wichtige Grundlage zum sicheren Einsatz dar. Die regulatorischen Entwicklungen werden in Zukunft vermehrte Untersuchungen nach wissenschaftlichen Kriterien erfordern, doch muss dabei dem besonderen Status dieser Produkte zwischen Lebensmittel und Heilmittel die richtige Betrachtung geschenkt werden, um auch die Preise für solche Produkte für den informierten Konsumenten bezahlbar zu halten.
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Stefan Mühlebach Chief Scientific Officer Vifor Pharma Consumer Health AG Rte de Moncor 10, 1752 Villars-sur-Glâne
Universität Basel Departement Pharmazeutische Wissenschaften Institut für Klinische Pharmazie E-Mail: stefan.muehlebach@unibas.ch
Referenzen: 1. BAG/Swissmedic: Kriterien für die Abgrenzung von Arzneimitteln, Lebensmitteln und Gebrauchsgegenständen (September 2008) (www.bag.admin.ch) 2. Koletzko B, Cetin I, Brenna JT. Consensus Statement – Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr 2007; 98 (5): 873–877. 3. FDA: Fact Sheet. Dietary supplement current good manufacturing practices (CGMPs) and interim final rule (IFR) facts, June 2007. (www.cfsan.fda.gov/~dms/dscgmps6.html#cons) 4. Ridinge MHT. Nutraceuticals: miracles or meme? Clin Pharmacol Therap 2007; 62 (4): 352–356. 5. Coppens P, da Silva MF, Pettman S. European regulations on nutraceuticals, dietary supplements and functional foods: a framework based on safety. Toxicology 2006; 221: 59–74. 6. American Society for Clinical Pharmacology and Therapeutics position statement on dietary supplement safety and regulation. Clin Pharmacol Therapeut. 2005; 77: 113–122. 7. Mühlebach S. Nahrungsergänzungsmittel: Ein Ansatz zur Nutzen-Risiko-Beurteilung. Dreiländertagung

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AKE, DGEM, GESKES 2007 in Innsbruck. (www.akenutrition.at/uploads/media/12_30_M_hlebach_2007_0 5_26_ernaehr_07_rationale_Nahrungssuppl_0be63b.p df) 8. EFSA (European Food Safety Authority). Scientific and technical guidance for the preparation and presentation of the application for authorisation of a health claim. (Request N° EFSA-Q-2007-066). www.efsa.europa.eu/cs/BlobServer/DocumentSet/cla im_guidance_format_applicant_part14_SURVEY.doc?ssbinary=true 9. BAG. Faktenblatt Health Claims (Juli 2006) (www.bag.admin.ch) 10. Beitz R, Mensink GBM, Rams S, Döring A.Vitaminund Mineralstoffsupplementierung in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 2004; 47: 1057–1065. 11. Burckhardt P. Vitamin D und Osteoporose. Schweiz Med Forum 2006; 6: 788–793. 12. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2007, April 18; (2): CD004827. 13. Mannheimer E, Berman B, Dubnick H, Beckner W. 2004: Cochrane reviews of complementary and alternative therapies: evaluating the strength of evidence. www.cochrane.org/colloquia/abstracts/ottawa/P094.htm 14. Prentice RL. Clinical trials and observational studies to assess the chronic disease benefits and risks of multivitamin-multimineral supplements. Am J Clin Nutr 2007; 85 (suppl): 308S–313S. 15. Bjelakovic G, Nikolva D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention. JAMA 2007; 297: 842–857. 16. Bjelakovic G, Nikolva D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2): CD007176. 17. Bjelakovic G, Nikolva D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Antioxidant supplements for preventing gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2008 July 16; (3): CD004183. 18. Casey A, Greenhaff PL. Does dietary creatine supplementation play a role in skeletal muscle metabolism and performance? Am J Clin Nutr 2000; 72 (2 Suppl): 607S–17S.
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