STUDIE REFERIERT

Neuere Antidepressiva: Vergleich von Wirksamkeit und Akzeptanz
Aktuelle Metaanalyse favorisiert Escitalopram und Sertralin

Wie effektiv sind Antidepressiva der zweiten Generation in der Akutbehandlung der Major Depression? Gibt es klinisch relevante Unterschiede hinsichtlich Wirksamkeit und Akzeptanz?
THE LANCET
In den vergangenen 20 Jahren wurden einige neue Medikamente zur Behandlung der Depression eingeführt. Viele sind strukturell miteinander verwandt, und ihr Wirkmechanismus ist vermut-

lich ähnlich. Doch ist unklar, inwiefern sich diese Substanzen hinsichtlich Wirksamkeit und Akzeptanz unterscheiden. Systematische Reviews haben bereits auf Wirksamkeitsunterschiede zwischen Antidepressiva der zweiten Generation hingewiesen.
Methodik In einer umfangreichen Metaanalyse untersuchten Andrea Cipriani von der Universität Verona und Kollegen 117 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt fast 26 000 Teilnehmern, in denen 12 neuere Antidepressiva hinsichtlich Wirksamkeit und Akzeptanz in der Akutbehandlung (über 8 Wochen) der Major Depression verglichen wurden. In diesen Studien kamen die Substanzen Bupro-

Merksätze
■ Es gibt klinisch bedeutsame Unterschiede zwischen häufig verordneten Antidepressiva hinsichtlich Wirksamkeit und Akzeptanz zugunsten von Escitalopram und Sertralin.
■ Sertralin kann die beste Option bei mittelschwerer bis schwerer Major Depression erwachsener Patienten sein, weil es eine günstige Relation zwischen Nutzen, Akzeptanz und Kosten aufweist.
pion, Citalopram, Duloxetin, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Milnacipran, Mirtazapin, Paroxetin, Reboxetin, Sertralin und Venlafaxin zum Einsatz. Wichtigstes Ergebnis war der Anteil der Patienten, der auf die zugeordnete Behandlung ansprach (Wirksamkeit) beziehungsweise die zugewiesene Behandlung abbrach (Akzeptanz). Die Autoren führten eine Multiple-Treatments-Metaanalyse durch, welche die Integration von Daten aus direkten und indirekten Vergleichen erlaubt. Beim

KOMMENTAR
Prof. Dr. med. Henning Wormstall, Schaffhausen

zeptanz durch den Patienten (acceptability), wobei diese beiden Kriterien bei den einzelnen Medikamenten teils übereinstimmen, teils divergieren. Als besonders wirksam erwiesen sich Escitalopram, Mirtazapin, Sertralin und Venlafaxin, das Schlusslicht bil-

Resultate auch im Kontext der klinischen Erfahrungen sehen!

Die vorliegende Metaanalyse fasst die Resultate von 117 randomisierten Studien mit knapp 26 000 antidepressiv behandelten Patienten zusammen. Sowohl die Grösse der Stichprobe als auch die differenzierte methodische Bearbeitung erfüllen zunächst in vollem Umfang die Anforderungen der Evidenz-basierten Medizin (Evidenzstufe 1a). Im Fokus stehen ein Dutzend moderne Antidepressiva, die untereinander und in einer «Hitliste» aufgelistet wurden. Als Bewertungsgrundlage dienten hierbei die Wirksamkeit (efficacy) und die Ak-

dete hingegen Reboxetin. Am besten vertragen wurden Escitalopram, Sertralin, Bupropion und Citalopram. Als Kondensat aus beiden Bewertungen schnitten dann Escitalopram und Sertralin am besten ab. Dies sind Informationen, die der klinisch tätige Arzt hilfreich aufnehmen und umsetzen kann, jedoch ohne den Gesamtkontext der Metaanalyse vor dem Hintergrund seiner praktischen ärztlichen Erfahrungen aus den Augen zu verlieren. So umfasst die vorliegende Untersuchung in der Regel nur Behand-

lungsergebnisse aus den beiden ersten Therapiemonaten, ohne detailliert Nebenwirkungen, Interaktionen, Absetzphänomene et cetera näher zu beleuchten. Verglichen wurden auch Medikamente mit unterschiedlichem Studienhintergrund und Zulassungsdatum. So weisen selektive SerotoninwiederaufnahmeHemmer (SSRI) der früheren Generationen noch eine lange Halbwertszeit (Fluoxetin) beziehungsweise ausgeprägtere interaktive Nebenwirkungen (Fluvoxamin, Paroxetin) auf. Beim jüngsten Studienteilnehmer (Duloxetin) sind zur abschliessenden Beurteilung sicher noch weitere Studienergebnisse interessant, und die rein noradrenerge Substanz Reboxetin sollte eher als Zusatzmedikament in der Depressionsbehandlung zum Einsatz kommen. Die vorliegende Publikation kann somit als Beispiel dienen, dass Resultate der Evidenzbasierten Medizin erst in Verbindung mit dem theoretischen und klinischen Wissen des Arztes erfolgreich eingesetzt werden können. ■

752 ARS MEDICI 18 ■ 2009

Wahrscheinlichkeit

Wirksamkeit Akzeptanz

STUDIE REFERIERT

Rang von Paroxetin

Rang von Sertralin

Rang von Citalopram

Rang von Escitalopram

Rang von Fluoxetin

Rang von Fluvoxamin

Rang von Milnacipran

Rang von Venlafaxin

Wahrscheinlichkeit

Wahrscheinlichkeit

Rang von Reboxetin

Rang von Bupropion

Rang von Mirtazapin

Rang von Duloxetin

Abbildung: Rangliste der Wirksamkeit (ausgezogene Linie) und Akzeptanz (gestrichelte Linie). Der Rang gibt die Wahrscheinlichkeit an, das beste, zweitbeste, drittbeste usw. unter den 12 Antidepressiva zu sein (aus Cipriani et al., Lancet 2009; 373: 746—758).

direkten Vergleich werden verschiedene Behandlungsoptionen innerhalb einer randomisierten Studie verglichen. Indirekter Vergleich bedeutet, dass unterschiedliche Behandlungsoptionen zwischen verschiedenen Studien verglichen werden, indem man Ergebnisse ihrer Wirksamkeit im Vergleich zu einer gebräuchlichen Vergleichssubstanz zusammenfasst. Ziel der Autoren war es, die Ergebnisse ihrer Studie so zusammenzufassen, dass sie im klinischen Alltag bei der Therapieentscheidung helfen können.
Ergebnisse Es gab deutliche statistische und klinische Unterschiede. Was das Ansprechen auf die Therapie anbelangt, waren Mirtazapin (Remeron®), Escitalopram (Cipralex®), Venlafaxin (Efexor® oder Generika) und Sertralin (Zoloft® oder Generika) signifikant wirksamer als Duloxetin (Cymbalta®, Odds Ratios [OR] betrugen

1,39, 1,33, 1,30 bzw. 1,27), Fluoxetin (Fluctine® oder Generika, OR 1,37, 1,32, 1,28, bzw. 1,25), Fluvoxamin (Floxyfral®, Flox-ex®, OR 1,41, 1,35, 1,30 bzw. 1,27), Paroxetin (Deroxat® oder Generika, OR 1,35, 1,30, 1,27 bzw. 1,22) und Reboxetin (Edronax®, OR 2,03, 1,95, 1,89 bzw. 1,85). Reboxetin erwies sich als signifikant weniger wirksam als alle anderen untersuchten Antidepressiva. Escitalopram und Sertralin zeigten das beste Akzeptanzprofil und führten zu signifikant weniger Therapieabbrüchen als Duloxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Reboxetin und Venlafaxin. Die kombinierten Wirksamkeits- und Akzeptanzprofile der 12 berücksichtigten Antidepressiva zeigt die Abbildung.
Diskussion Mirtazapin, Escitalopram, Venlafaxin und Sertralin zeigten die beste Wirkung. Escitalopram, Sertralin, Citalopram (Se-

ropram® oder Generika) und Bupropion (Zyban®) wurden besser toleriert als andere Antidepressiva der zweiten Generation. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass zwei der wirksamsten Substanzen – Mirtazapin und Venlafaxin – bezüglich der allgemeinen Akzeptanz möglicherweise nicht die beste Option darstellen. Wichtigstes Ergebnis der vorliegenden Metaanalyse dürfte sein, dass Escitalopram und Sertralin die beste Wahl sein können, wenn bei Erwachsenen eine Behandlung einer mittelschweren bis schweren Major Depression eingeleitet werden soll, weil diese beiden Substanzen die beste Relation zwischen Wirksamkeit und Akzeptanz aufweisen (Abbildung). Die Autoren machen darauf aufmerksam, dass sich die Befunde ihrer Metaanalyse nur auf die Akutbehandlung (8 Wochen) der Depression beziehen und dass in ihrer Untersuchung wichtige

ARS MEDICI 18 ■ 2009 753

STUDIE REFERIERT

Parameter wie Nebenwirkungen, toxische Effekte, Symptome beim Absetzen des Antidepressivums sowie soziale Funktionen unberücksichtigt blieben. Auch wurde keine formale Kosten-Effektivitäts-Analyse durchgeführt. Da der Patentschutz vieler neuerer Antidepressiva inzwischen abgelaufen ist und sie als Generika zur Verfügung stehen, ist ihr Preis gesunken. In Europa und den USA besteht nur noch für Escitalopram und Duloxetin Patentschutz. Sertralin scheine besser zu sein als Escitalopram, weil es in den meisten Ländern weniger kostet, schreiben die Autoren, doch könne diese

Empfehlung nicht uneingeschränkt gegeben werden, weil mit dem Einsatz von Antidepressiva noch verschiedene weitere Kosten verbunden sind. Reboxetin, Fluvoxamin, Paroxetin und Duloxetin erwiesen sich als die am wenigsten wirksamen und akzeptablen Medikamente. Wenn es um die Akutbehandlung einer Major Depression geht, stellen diese Substanzen demnach weniger günstige Optionen dar. Reboxetin wurde von den 12 untersuchten Antidepressiva am wenigsten toleriert und war signifikant weniger wirksam als die übrigen 11 Antidepressiva. Deswegen

sollte nach Einschätzung der Autoren

Reboxetin in der Akutbehandlung der

Major Depression nicht routinemässig

als First-line-Medikament eingesetzt

werden.

■

Andrea Cipriani (Department of Medicine and Public Health, Section of Psychiatry and Clinical Psychology, University of Verona, Italy) et al.: Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009; 373: 746—758.
Interessenkonflikte: 4 der 12 Autoren geben Verbindungen zu Pharmaunternehmen an, von denen sie Honorare und Forschungsmittel erhalten haben.

Andrea Wülker

BUCHBESPRECHUNG
Praktische Psychiatrie für den Hausarzt
Martin Sielk, Birgit Janssen, Heinz-Harald Abholz: Praktische Psychiatrie für den Hausarzt. Hilfen für Diagnostik und Therapie. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 2009. 132 Seiten, mit 4 Abbildungen, 9 Tabellen und 5 Wegweisern. ISBN 978-3-7691-0582-7, 49.50 Franken

In der hausärztlichen Praxis sind Patienten mit psychischen und psychiatrischen Symptomen nicht selten. In dem kürzlich erschienenen Manual «Praktische Psychiatrie für den Hausarzt» führt ein «Symptom-Wegweiser» anhand von Leitsymptomen zu den entsprechenden möglichen Diagnosen und bietet weitere differenzialdiagnostische Hilfe. Allen fünf Hauptkapiteln ist eine symptomorientierte Darstellung der jeweiligen Thematik vorangestellt und man erhält pragmatische Handlungsempfehlungen sowie gezielte Hinweise zur medikamentösen und psychosozialen Therapie: ■ Das diagnostische Gespräch ■ Die wichtigsten psychiatrischen Störungen in der Hausarzt-
praxis: schizophrene Psychosen, depressive Störungen, Angststörungen, alkoholassoziierte Störungen, Demenzen ■ Psychiatrische Notfallbehandlung und Zwangseinweisung ■ Wirkstoff- und Medikamentenverzeichnis für den schnellen Überblick

Nach Angaben des Verlags wurde der Symptom-Wegweiser bereits mit Erfolg von Allgemeinmedizinern in Deutschland in der Weiterbildung erprobt.

754 ARS MEDICI 18 ■ 2009