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Nur eine Injektion aus dem Fertigpen pro Woche
Neue Therapie für übergewichtige Patienten mit Diabetes Typ 2

GLP-1-Analoga bieten für die Therapie besondere Vorteile, da sie das Körpergewicht senken, zu einer ausgeprägten HbA1c-Reduktion führen und kein intrinsisches Hypoglykämierisiko bergen. Einmal pro Woche injizierbare Wirkstoffe bieten einen zusätzlichen Nutzen bei Patienten, die sich vor Injektionen fürchten.

Gewichtszunahme und Hypoglykämien sowie die Notwendigkeit vieler Injektionen und Blutzuckerselbstmessungen erschweren intensive Insulinbehandlungen. Gewichtsprobleme und Hypoglykämien belasten auch die praktische Bilanz bei Sulfonylharnstoffen, Meglitiniden und Glitazonen, dies erklärte Dr. Stefan Fischli, Leitender Arzt Endokrinologie, Kantonsspital Luzern. Inkretin-basierte Therapien (Kasten) bieten in dieser Hinsicht Vorteile. Im Vergleich mit den oral verabreichbaren Dipeptidylpeptidase-(DPP-)IVHemmern haben die subkutan zu injizierenden GLP-1-Analoga eine deutlich ausgeprägtere Verstärkung der GLP-1-Wirkung mit einer grösseren Reduktion von HbA1c. GLP-1-Analoga senken die Nüchternblutzuckerwerte deutlich stärker und verzögern die Magenentleerung. Ausserdem reduzieren sie die kardiovaskulären Risikofaktoren und scheinen eine gewisse Betazellprotektion zu bewirken, was für die DPP-IV-Inhibitoren nicht gilt. Nachteilig sind bei den GLP-1-Analoga hingegen die gastrointestinalen Nebenwirkungen (v.a. Übelkeit) sowie der höhere Preis.
Ein neues GLP-1-Analogon Kürzlich ist mit Dulaglutid ein lang wirksames GLP-1-Analogon auch in der Schweiz verfügbar geworden. Dank der Verbindung mit einer modifizierten Immunglobulin-Fc-Domäne handelt es sich um ein grosses Molekül, das renal nur minimal ausgeschieden und durch Proteolyse abgebaut wird. Dies er-
In der Schweiz verfügbare Inkretinbasierte Therapien
GLP-1-Rezeptoragonisten (s.c.) • Exenatid (Byetta®): 2 x 10 µg/Tag • Exenatid (Bydureon®): 1 x 2 mg/Woche • Dulaglutid (Trulicity®): 1 x 1,5 mg/Woche • Liraglutid (Victoza®): 1 x 1,8 mg/Tag • Insulin Degludec plus Liraglutid (Xultophy®): 1 x 10 bis 50 Dosis-
schritte/Tag DPP-IV-Inhibitoren (per os) • Alogliptin (Vipidia®): 1 x 25 mg/Tag • Linagliptin (Trajenta®): 1 x 5 mg/Tag • Saxagliptin (Onglyza®): 1 x 5 mg/Tag • Sitagliptin (Januvia®, Xelevia®): 1 x 100 mg/Tag • Vildagliptin (Galvus®): 2 x 50 mg/Tag

laubt die einmal wöchentliche Gabe aus einer löslichen, gebrauchfertigen Formulierung in einem Pen. In einer Vergleichsstudie (AWARD-6) erwies sich Dulaglutid, 1 × 1,5 mg pro Woche s.c., der täglichen Injektion von 1,8 mg Liraglutid hinsichtlich der HbA1c-Senkung als nicht unterlegen (1). Die Inzidenz von Übelkeit war mit derjenigen unter Liraglutid vergleichbar (rund 10% in den ersten Wochen, dann absinkend auf wenige Prozent).
Geeignet bei Patienten mit Spritzenangst Intensive Therapien kommen beim Typ-2-Diabetes oft erst spät im Verlauf zum Zug, daran erinnerte Dr. Beat Schwegler, Leitender Arzt Endokrinologie/Diabetologie, Kantonsspital Zug. Nach der Diagnose wird meist ein orales Antidiabetikum eingesetzt, später allenfalls in Kombination mit weiteren oralen Antidiabetika und schliesslich mit Insulin. Die Angst vor der Spritze verzögert häufig die Insulintherapie. Der Entscheid zur Insulinbehandlung verändert das Krankheitserleben der Betroffenen, sie sehen sich fortan als schwere Diabetiker und fühlen sich erst jetzt richtig krank, da die Therapieentscheidung als endgültig erfahren und mit Zwängen und Nebenwirkungen assoziiert wird, so Schwegler. In dieser Situation bietet Dulaglutid im einfachen, gebrauchsfertigen Pen praktische Vorteile. Es ist kein Anmischen und Entlüften notwendig. Der Pen beherbergt eine kleine, integrierte, nicht sichtbare Nadel, und jeder Pen enthält nur eine einzige Dosis. Die Applikation erfolgt automatisch per Knopfdruck.
Ideale Patientenprofile Für welche Patientinnen und Patienten kommt Dulaglutid infrage? Als Patientenprofil nannte Fischli den Wunsch, abzunehmen, sowie die Notwendigkeit einer deutlichen HbA1c-Reduktion. Ausserdem ist Dulaglutid geeignet für Patienten, die keine Hypoglykämiegefahren eingehen dürfen, zum Beispiel Chauffeure. Schliesslich bietet sich das neue GLP-1-Analogon für Patienten als Alternative an, die sich vor täglichen Injektionen fürchten. Schwegler wies auf die Limitatio hin: Dulaglutid kann nur bei Patienten mit Body-Mass-Index ≥ 28 verschrieben werden, die unter oralen Antidiabetika (Metformin, Sulfonylharnstoffe) oder Pioglitazon (Actos® oder Generika) nicht ausreichend eingestellt waren. Dulaglutid kann mit einem kurz wirksamen prandialen Insulin (mit oder ohne Metformin) kombiniert werden, wenn vorgängig die alleinige Kombination mit Metformin den Blutzucker nicht genügend senkte.

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Als weiteren Vorteil erwähnte Schwegler, dass eine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht notwendig ist. Bei schwerer oder terminaler Niereninsuffizienz ist die Erfahrung allerdings noch begrenzt. Eine eingeschränkte Leberfunktion erfordert ebenfalls keine Dosisanpassung. Diese ist auch nicht altersabhängig notwendig, bei Patienten ≥ 75 Jahre ist die klinische Erfahrung jedoch begrenzt.
Halid Bas
Referenz: 1. Dungan KM et al.: Once-weekly dulaglutide versus once-daily liraglutide in metformin-treated patients with type 2 diabetes (AWARD-6): a randomised, open-label, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2014; 384 (9951): 1349–1357.

Take Home Messages
• GLP-1-Analoga bewirken eine effektive HbA1c-Senkung, besitzen kein intrinsisches Hypoglykämierisiko, führen zu einer Gewichtsreduktion und haben neben Auswirkungen auf den Glukosestoffwechsel auch pleiotrope Wirkungen, etwa auf die Appetitregulation.
• Das neue GLP-1-Analogon Dulaglutid erweitert die Therapieoptionen bei Typ-2-Diabetes.
• Dulaglutid kann bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion ohne Dosisanpassung eingesetzt werden.
Quelle: Appetizersymposium von Eli Lilly «Ein Klick für die Ordnung», an der 17.  Fortbildungstagung des Kollegiums für Hausarztmedizin (KHM), 26. Juni 2015 in Luzern.

Wegen knapper Kasse nicht zum Arzt
KHM-Forschungspreis für Hausarztmedizin 2015

Der mit 30 000 Franken dotierte KHM-Forschungspreis – gestiftet von Mepha – geht 2015 an eine Forschergruppe um Dr. Patrick Bodenmann von der Policlinique Médicale Universitaire (PMU) und Prof. Thomas Bischoff sowie Dr. Lilli Herzig vom Institut für Hausarztmedizin (IUMF) der Universität Lausanne.

Sie untersuchten, wie viele Patienten aus finanziellen Gründen auf eine medizinische Behandlung verzichten. Sie gingen darüber hinaus aber auch der Frage nach, wie Hausärztinnen und Hausärzte problematische soziale Situationen beziehungsweise Fälle von «Prekarität» im Praxisalltag besser erkennen können, um mit den Patienten nach Lösungen zu suchen. Die umfangreiche Arbeit wurde in drei wissenschaftlichen Arbeiten publiziert sowie in einem Hintergrundartikel vorgestellt (1–4). Als Erstes hatte die Lausanner Gruppe den aus 16 Fragen bestehenden DiPCare-Q-Fragebogen (Deprivation in Primary Care Questionnaire) erarbeitet, um eine mögliche materielle, soziale und medizinische Benachteiligung («Deprivation») von Patienten in der Hausarztpraxis erfassen zu können. Dieser wurde in einer kleineren Vorbefragung validiert. Anschliessend wurden 47 Hausarztpraxen aus der ganzen Westschweiz mit insgesamt über 2000 Patienten rekrutiert. Dass 10,7 Prozent der Patienten in der Befragung angaben, in den letzten 12 Monaten auf medizinische Leistungen verzichtet zu haben, ist in guter Übereinstimmung mit den Resultaten der Genfer «Bus-santé-Studie», welche hierfür einen Wert von rund 14 Prozent ermittelte (5). Die Forscher interessierten sich auch dafür, inwiefern ein Hausarzt überhaupt die Chance hat, die sozioökonomische Situation seiner Patienten einzuschätzen. Dazu benutzten sie die MacArthur-Skala (MacArthur Scale of Subjective Social Status), welche von 1 (ungünstigster Status) bis 10 (günstigster Status) geht. Generell bestand in der Studie ein klarer Trend dahingehend, dass die Ärzte die Situation des Patienten besser einschätzten, als sich diese nach Angaben der jeweiligen Patienten darstellte. Als Schlüsselfrage für das Erfassen von Patienten mit finanziellen Problemen erwies sich die DiPCare-Q-Frage «Hatten

Die Preisträger des KHM-Forschungspreises 2015: Prof. Dr. med. Thomas Bischoff, Dr. med. Lilli Herzig und PD Dr. med. Patrick Bodenmann
Sie in den letzten 12 Monaten Mühe, Ihre Haushaltsrechnungen zu bezahlen?» als besonders relevant. Anhand dieser Frage kann sehr gut abgeschätzt werden, welche Patienten finanzielle Probleme haben, die zu einem Verzicht auf eine Behandlung führen könnten; vor allem aber lassen sich jene Patienten erkennen, die keine Probleme haben werden (negativ prädiktiver Wert von 97%). Diese Frage soll aber keinesfalls systematisch jedem Patienten gestellt werden, sondern besonders jenen, bei welchen schon ein konkreter Verdacht hinsichtlich dieser Problematik besteht.
Halid Bas
Referenzen online unter www.rosenfluh.ch

Hausarztmedizin • September 2015 31