Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Kinder- und Jugendgynäkologie Groupement Suisse de Gynécologie de l’Enfant et de l’Adolescente (GYNEA)

Das polyzystische Ovarsyndrom
Vorgehen in der jugendgynäkologischen Sprechstunde

Die klinische Manifestation des polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS), der häufigsten Endokrinopathie der erwachsenen Frau, setzt oft schon im Jugendalter ein. Häufig werden aber die charakteristischen Symptome wie Zyklusstörungen, Adipositas, Akne, Seborrhö und Hirsutismus nicht spontan von dem Mädchen in der Sprechstunde angesprochen. Das Syndrom wird oft sehr spät diagnostiziert, beispielsweise bei einer Sterilitätsabklärung im Er-

wachsenenalter. Im Langzeitverlauf ist es in jedem Fall mit ernsten kardiovaskulären und metabolischen Krankheiten verbunden. Der Praxisarzt sollte die ersten klinischen Zeichen des PCOS im Jugendalter frühzeitig erkennen und adäquate Behandlungsschritte einleiten, sowohl die Lebensqualität und das Selbstbewusstsein der Jugendlichen zu verbessern als auch präventiv gegen die Krankheit vorzugehen.

Mit einer Prävalenz von 10 Prozent ist das PCOS durch verschiedene klinische Zeichen unterschiedlicher Häufigkeit charakterisiert (Tabelle 1). Die frühzeitige Diagnose und Behandlung sind wesentlich, da das unbehandelte PCOS auf Dauer mit kardiovaskulären Erkrankungen, Typ-II-Diabetes, Neoplasien (Brust und Endometrium) und Sterilität assoziiert ist (Tabelle 2 [1, 2]). Erste PCOS-Symptome können schon in der Adoleszenz auftreten und fälschlicherweise als banale physiologische Pubertätsstörungen wie Zyklusunregelmässigkeiten mit typischen Hautproblemen im Jugendalter interpretiert werden. In diesem Bericht soll der Praxisarzt mit dem Problem PCOS, insbesondere im Adoleszentenalter, vertraut gemacht werden.
Klinisches Bild
Das PCOS, in klassischer Weise durch das gemeinsame Auftreten verschiedener Symptome wie Hyperandrogenismus, Zyklusstörungen und Adipositas vom androiden Typ definiert, ist im Allgemeinen mit ersten Zeichen schon in der Perimenarchphase erkennbar. Die Menarche tritt generell zum normalen Zeitpunkt auf, wobei zeitliche Verzögerungen gelegentlich vorkommen. Folgende Charakteristika bezüglich Klinik und Pathogenese sind zu beachten: ◗ Die Manifestation des PCOS ist individuell sehr variabel, die
Diagnostik daher erschwert. Ein Hauptelement ist die chronische Anovulation (mit Oligomenorrhö oder Amenorrhö). Der Hyperandrogenismus manifestiert sich ebenfalls auf unterschiedliche Weise, meist assoziiert mit mehr oder weniger ausgeprägtem Hirsutismus und verschiedengradig ausgeprägter Akne. ◗ Die typischen hormonellen und metabolischen Veränderungen beruhen auf einem Androstendion-Überschuss, einer erhöhten Relation von luteinisierendem Hormon (LH) zu follikelstimulierendem Hormon (FSH), einem subnormalen Sexualhormon-bindenden Globulin-Wert (SHBG) mit Erhöhung

Tabelle 1: Häufigkeit klinischer Symptome bei PCOS (11)

q Oligo/-Amenorrhö 51%

q Virilisierung

31%

q Hirsutismus/Akne 69%

q Adipositas

41%

q dysfunktionelle Blutung

q Sterilität

74%

29%

Tabelle 2: Mögliche Langzeitfolgen der PCOS im Erwachsenenalter
Kardiovaskuläre Risiken q Hyperlipidämie (Erhöhung der TG, des LDL- und VLDL-Cholesterols,
Senkung des HDL) q HTA q Erhöhung des Risikos für KHK und/oder Myokardinfarkt q Glukoseintoleranz/Typ-II-Diabetes q Adipositas
Krebs q Endometrium q Brust
Sterilität q Störungen der Follikelreifung q Anovulation

des freien Testosterons, aber normalem GesamttestosteronWert, Insulinresistenz mit Glukoseintoleranz und Hyperinsulinämie. ◗ Das charakteristische echografische Bild hat zum Namen des polyzystischen Ovarsyndroms geführt. Die Ovarien können normal oder vergrössert sein, zeigen multiple Zysten (> 10 Follikel mit einem Durchmesser von 2 bis 8 mm) in Form eines «Perlencolliers» um den Ovarkortex, mit einer

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Das polyzystische Ovarsyndrom

Verdichtung der Ovarkapsel. Die vermehrte Verdichtung des Ovarialstromas ist charakteristisch. Zur Bestätigung der PCOS-Diagnose reicht die charakteristische Klinik, das gleichzeitige Auftreten von Zyklusstörungen und Hyperandrogenismus-Zeichen, auch wenn die sonografische Aufnahme nicht vorliegt.
Hyperandrogenismus Hyperandrogenismus spielt eine Hauptrolle in der Pathophysiologie des PCOS. Die von den Nebennieren und Ovarien produzierten Androgene, welche auch aus der peripheren Konversion der Vorläufersteroide stammen, sind für die Entwicklung bestimmter sekundärer Geschlechtsmerkmale unabdingbar. In der Pubertät findet bei den Mädchen eine leichte Androgenspiegelerhöhung (besonders des Androstendions) mit altersentsprechenden physiologischen Werten statt, welche durch die LH-Erhöhung hervorgerufen wird und die Produktion im Ovar stimuliert. Androstendion wird zu Östrogenen (Östron) aromatisiert (5). Während der Pubertät kann es zu einer relativen Hyperinsulinämie kommen. Der Insulinanstieg bewirkt eine Senkung der SHBG-Konzentration, was weiterhin zur Erhöhung des Androgeneffektes beiträgt. Klinisch manifestiert sich der Hyperandrogenismus durch: ◗ Hirsutismus: Erhöhung einer Körperbehaarung vom masku-
linen Typ (Tabelle 3). In der Differenzialdiagnostik darf Hirsutismus nicht mit Hypertrichose verwechselt werden, einer vermehrten Behaarung an nichtgeschlechtlichen Körperteilen. ◗ Akne: mit leichten, schweren und persistierenden (und therapieresistenten) Schweregraden ◗ In extremen Fällen durch Virilisierung (mit Alopezie vom maskulinen Typ).
Adipositas Bei der adipösen Jugendlichen mit PCOS besteht oft eine Adipositas vom androiden Typ, das heisst einer erhöhten Bauchfettmasse. Da Androgenkonversion und Körpergewicht assoziiert sind, trägt die Adipositas im Pubertätsalter möglicherweise zur Entwicklung des Hyperandrogenismus bei. Zu beachten ist, dass eine nicht mit PCOS assoziierte Adipositas PCOS-ähnliche Symptome hervorrufen kann, wie man sie bei Androgenüberschuss anderer Ursachen beobachtet («PCO-like Ovaries»).
Differenzialdiagnostik
Da sich das Krankheitsbild in der Pubertätsphase schnell entwickelt, müssen die im Folgenden beschriebenen Erkrankungen ausgeschlossen werden. Zudem sind einige häufige Ursachen einer Oligomenorrhö oder Amenorrhö auszuschliessen, wie beispielsweise Essstörungen, Hyperprolaktinämie und Schwangerschaft, bevor die Diagnose PCOS gestellt wird.

Spät einsetzende adrenogenitale Hyperplasie Diese betrifft 1 bis 10 Prozent der weiblichen Bevölkerung mit Hirsutismus. Die Symptome können leicht bis ausgeprägt sein mit vorzeitiger Pubarche, Hirsutismus, Akne, eventuell Amenorrhö oder Oligomenorrhö, manchmal Virilisierungssymptomen (Klitorishypertrophie, tiefer werdender Stimme, Alopezie, erhöhter Muskelmasse).
Virilisierende Tumoren Bei Virilisierungszeichen, schnell progredierendem Hirsutismus und hoher Androgenkonzentration im Blut sollte der Praxisarzt auch im Jugendalter seltene Tumoren als Ursache in Betracht ziehen.
Cushing-Syndrom Stammfettsucht mit Hirsutismus und Zeichen des Kortisolüberschusses wie blaurote Striae können für ein Cushing-Syndrom sprechen.
Erweiterte Differenzialdiagnostik Hyperprolaktinämie kann von einer Androgenerhöhung, vor allem DHEAS, begleitet sein. Nach diesem Befund muss gezielt gesucht werden, wenn die Oligo-/Amenorrrhö respektive die
Tabelle 3: Ursachen des Hirsutismus
Erhöhung der Androgensekretion/-zufuhr q der Ovarien q der Nebennieren q peripher q exogen (Anabolika, Androgene, Kortikosteroide, Valproat, Phenitoin)
Senkung der SHBG-Konzentration q Androgene, Kortisol, Insulin, GH
Ethnische oder familiäre Prädisposition (Ausschlussdiagnose) q Präsenz einer grossen Haarfollikelmenge q Erhöhung der Haarfollikelsensibilität für Androgene (Anstieg der
5-alpha-Reduktase)
Amenorrhö klinisch auffallen. Eine externe Androgen- oder Kortikosteroidzufuhr kann ferner PCOS-ähnlichen Symptomen zugrunde liegen. Idiopathischer Hirsutismus wird als Ausschlussdiagnose betrachtet.
Diagnostisches Vorgehen
Bei einer Konsultation wegen persistierenden Zyklusstörungen mit den klinischen Zeichen des Hirsutismus und oder ohne Adipositas ist eine Abklärung angezeigt. Dabei stützt sich das Vorgehen zuerst auf Anamnese und klinisches Bild.

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Anamnese Ein wesentlicher Teil der Anamnese im Jugendalter betrifft den Menstruationsverlauf, einschliesslich Menarchealter und Zyklusregelmässigkeit. Dabei werden wichtige Informationen zur physiologischen Entwicklung gegeben, und gleichzeitig wird aufgezeigt, wie das Mädchen seine Pubertät erlebt und welche Kenntnisse es besitzt. Da Zyklusunregelmässigkeiten in der Postmenarche häufig sind, fokussiert sich die Aufmerksamkeit auf die persistierende oder sekundäre Oligo- beziehungsweise Amenorrhö. Die Anamnese bezüglich Hyperandrogenismus (Hirsutismus und Akne) muss mit Feingefühl geführt werden, da das Selbstwertgefühl des Mädchens betroffen ist und es die Symptome oft nicht spontan selbst anspricht. Wichtig ist es auch, den Zeitpunkt des ersten Auftretens der Symptome und deren Progressionsgeschwindigkeit sowie die vorangegangenen Therapieversuche zu erfragen. Durch die Familienanamnese werden entsprechende Erscheinungen bei Familienmitgliedern aufgedeckt, sofern das PCOS in der Verwandtschaft vorgekommen ist.
Körperliche Untersuchung Ein wichtiger diagnostischer Schritt ist die sehr genaue körperliche Untersuchung, bei der vor allem auf Virilisierungszeichen geachtet wird. Das Verteilungsmuster der Behaarung wird dabei beschrieben, der Hirsutismus quantifiziert, der BMI errechnet. Ferner wird nach Zeichen von Morbus Cushing gesucht. Die Brustuntersuchung zeigt an, ob eine Galaktorrhö besteht. Die abdominale Palpation und die bimanuelle Palpation bei sexuell aktiven Mädchen ermöglichen Rückschlüsse auf die Fettverteilung.
Laboruntersuchungen Durch die Laboruntersuchungen werden der Grad des Androgenüberschusses und dessen Ursache bestimmt unter Ausschluss eines virilisierenden Tumors. Ferner dienen sie dazu, die adäquate Therapie bestimmen und überwachen zu können. Die Blutentnahme muss dazu am Morgen zwischen dem ersten und fünften Zyklustag erfolgen. Die zu bestimmenden Hormonwerte betreffen LH, FSH, Gestagen (bei Amenorrhö), freies und Gesamttestosteron, DHEA, DHEAS, AD, 17-Hydroxyprogesteron (erhöht bei spät beginnender adrenogenitaler Hyperplasie), eventuell SHBG. Bei Vorliegen einer Oligomenorrhö oder Amenorrhö kommen die Hormonwerte Prolaktin, TSH, eventuell T3, freies T4 (auch bei Adipositas) hinzu. Bei Adipositas oder positiver Hormonbilanz für PCOS sind ferner Glukose-, Insulin-, Gesamtcholesterolund HDL-Cholesterolwerte zu bestimmen.
Bildgebende Verfahren Auf die Sonografie kann in der Diagnostik des PCOS verzichtet werden, zumal eine Jugendliche mit klinischen und paraklinischen Zeichen eines PCOS ein normales Ovarbild haben kann.

Oft wird aber die Unterschalluntersuchung gefordert, da das typische Bild polyzystischer Ovarien die Diagnose bestätigt. Sie gestattet es auch, suspekte Bauch- und Beckenfettmasse abzuklären. Bei sehr hohem Testosteronplasmaspiegel können eine CT- und eine MRI-Aufnahme ausserordentlich hilfreich sein beim Ausschluss eines hormonproduktiven Tumors.
Behandlung des PCOS
Die Behandlungsziele sind: ◗ Verringerung der Androgenwerte ◗ Blockierung ihrer Werte in den Zielgeweben ◗ Stabilisierung des Endometriums ◗ Verbesserung der Zyklusregelmässigkeit ◗ Verminderung der Insulinresistenz. Nicht zu unterschätzen sind psychologische Probleme, die durch Symptome wie Hirsutismus und Akne im Adoleszentenalter entstehen können: Vermindertes Selbstbewusstsein, traurige Grundstimmung, sozialer Rückzug können Folgen sein, was in die Therapiewahl einzubeziehen ist (7). Die Therapie der Wahl beim PCOS (und die am schwierigsten zu realisierende Behandlungsmassnahme) ist die Gewichtsreduktion bei adipösen Patientinnen (8). Diese führt nachweislich zu einer Senkung der ovarialen Androgenausschüttung, einer Senkung der Östrogenproduktion, einer Verringerung der Insulinresistenz und der kardiovaskulären Risiken als Folgen des PCOS. Frühzeitige Massnahmen, die auf eine Änderung der Lebensgewohnheiten (v.a. vermehrte körperliche Aktivität) zielen, haben einen dauerhafteren Erfolg als solche, die im späteren Lebensalter der betroffenen Frau beginnen. Die andere Therapie der Wahl ist die Ovulationshemmung durch die Kontrazeptionspille mit Östrogen- und Gestagenkombination, nicht nur bei sexuell aktiven, sondern auch bei sehr jungen Mädchen beziehungsweise solchen ohne Kontrazeptionsbedarf. Die Pille erhöht die SHGB-Konzentration, was die Senkung des freien Testosterons und der Androgensekretion aus Ovarien und Nebennieren zur Folge hat, die Akne bessert, den Haarwuchs beendet und vor Endometriumhyperplasie schützt. Wenn diese Behandlung unzureichend ist, können Antiandrogene wie Cyproteronacetat, Spironolakton, Finasterid oder Flutamid zugegeben werden (9). GnRH-Analoga sind dagegen bei Jugendlichen nicht indiziert, da sie eine Suppression der Ovarfunktion nach sich ziehen und eine Osteoporose zur Folge haben können. Eine noch untersuchte Therapiemodalität bezieht sich auf die Gabe von Antiinsulinen wie Metformin und Troglitazon (10), welche die LH-Sekretion und damit die Produktion von Androgenen verringern, indem sie die Insulinresistenz reduzieren. Die Substanzen verringern die Probleme der Glukoseintoleranz und induzieren die Ovulation, womit es zu regelmässigeren Zyklen kommt. Die empfohlene kombinierte Verordnung von Flutamid und Metformin wurde kürzlich gezeigt.

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Das polyzystische Ovarsyndrom

Schliesslich sollte die Behandlung des Hirsutismus nicht vergessen werden, die sowohl mechanisch (Epilation, Dekoloration, Elektrolyse) als auch medikamentös durch die lokale Anwendung einer Creme auf Eflornithinhydrochlorid-Basis vor allem im Gesichtsbereich erfolgen kann. Weiterhin ist auf die klassische Aknetherapie hinzuweisen, die von topischen Substanzen bis zur systemischen Antibiotika- oder Isotretinoin-Gabe reicht.

intoleranz, Hypercholesterinämie, arterieller Hypertonie und

endothelialer Dysfunktion zu entwickeln. Ein metabolisches

Syndrom kann sich auch bei nicht adipösen Mädchen mit PCOS

entwickeln. Das ärztliche Vorgehen darf sich daher nicht nur

auf Diagnostik und Therapie beschränken, sondern muss mit

detaillierter Aufklärung sowie Ernährungs- und Verhaltensemp-

fehlungen einhergehen.

◗

Folgerung
Das Syndrom der polyzystischen Ovarien ist eine Einheit mit sehr variablem klinischem und endokrinologischem Bild. Es handelt sich um die häufigste Ursache von Hirsutismus bei jungen Mädchen. Ein negatives Selbstbild und der Rückgang der sozialen Kontakte beeinträchtigen die Lebensqualität der jungen Mädchen beträchtlich. Erforderlich ist es daher, die PCOSSymptome von einfachen Zyklusanomalien oder physiologischen Hautmanifestationen in der Peri- und Postmenarchphase abzugrenzen, welche auf einer noch unvollständigen Reifung der Ovarfunktion beruhen. Die Hälfte der Jugendlichen mit PCOS ist adipös und läuft Gefahr, im Lauf der Zeit ein metabolisches Syndrom mit Glukose-

Dr. med. Saira-Christine Renteria Unité multidisciplinaire de santé des adolescents
CHUV Beaumont 48 1011 Lausanne E-Mail: UMSA@CHUV.hospvd.ch
Literatur bei der Verfasserin
Übersetzung aus dem Französischen: Bärbel Hirrle
Französische Originalversion: GYNÄKOLOGIE 2/2004, Seite 25 bis 28.

Fortbildungstermine/Formation continue
Kinder- und Jugendgynäkologie/Gynécologie de l’enfant et de l’adolescente

09.–12.09. 2004: Berlin 100. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin e.V. mit Symposium der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie: Sonntag, 12.09., 8.15–10.00 Uhr q Fehlbildungen der Brustanlage und deren Korrekturmöglichkeiten –
Vorgehen in der Adoleszenz q Ovarialzysten – diagnostische Kriterien und therapeutische
Strategien bei Kindern und Jugendlichen q Sexual- und Kontrazeptionsberatung – Erfahrungen aus Österreich Info: DER-Congress Organisation, Bundesallee 56, D-10715 Berlin
Tel. 0049-30-857 90 30 E-Mail: der@der-congress.de Internet: www.kinderaerztekongress-berlin-2004.de
14.–17.09. 2004: Hamburg 55. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. mit öffentlicher Arbeitssitzung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Kinderund Jugendgynäkologie: Freitag, 17.09., 8.00–9.00 Uhr

Lunch-Symposium AG Kinder-/Jugendgynäkologie: 17.09., 13.30–14.30 Uhr (Vorsitz: Marlene Heinz, Berlin, und Gernoth H.G. Sinnecker, Wolfsburg) q Fehlbildungen der Brustanlage und deren Korrekturmöglichkeiten –
Vorgehen in der Adoleszenz q Aspekte des Small-for-Date-Babies q Hormonsubstitution in der Kinder- und Jugendgynäkologie Info: CCH-Congress Centrum Hamburg, Am Dammtor/Marseiller Strasse
D-20355 Hamburg Tel. 0049-451-500-2134 E-Mail: Sekretariat@dggg2004.de Internet: www.aakongress.de
23. - 26.09.2004: Budapest-Debrecen (Ungarn) Adolescent Sexual Health – European Network of the International Association for Adolesent Heath – IAAH Annual Meeting Organisationskomitee: Helena Fonseca (Portugal), Russel Viner (Grossbritanien), Suzanne Stronski und Francoise Narring (Schweiz) Info: IAAH Departement of Obstetrics and Gynecology
Fax: 0036-52-414-577 E-Mail: iaah@dote.hu

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