FORTBILDUNG

Bipolare Störungen: Rückfallprophylaxe ist wichtigstes Ziel

Diagnostisches Spektrum und Stellenwert von Stimmungsstabilisatoren, atypischen Neuroleptika und Antidepressiva

Seit Emil Kraepelins «manisch-depressivem Irresein»
hat sich im Verständnis affektiver Störungen einiges
gewandelt. Die von einem Normalniveau abweichen-
den Schwankungen im manischen und depressiven
Bereich werden heute oft als Spektrum bipolarer Stö-
rungen gesehen. Unabhängig von der diagnostischen
Terminologie muss auch in der Grundversorgung eine
gute Rückfallprophylaxe angestrebt werden.
HALID BAS
Die bipolare Störung ist definiert durch wiederkehrende Perioden von Hochs und Tiefs in Stimmung, Denken und Aktivität, die in ihrer Ausprägung, Dauer und Häufigkeit variieren können, schreibt Franco Benazzi in seinen Darlegungen zum Spektrum dieser psychischen Krankheiten in «The Lancet» (1). Dazu gehören auch Kombinationen von manischen und hypomanischen mit depressiven Symptomen während einer Episode (Mischzustände). Heute wird vor allem von Bipolar-I- und -IIStörungen gesprochen, wobei Bipolar I durch eine mindestens einmal voll ausgebildete Manie charakterisiert ist (Kasten).
Manie und Hypomanie In der letzten Dekade haben vor allem Bipolar-II-Störungen vermehrt Aufmerksamkeit erhalten, da sie weniger gut erforscht sind. Hier kommen Hypomanien, aber keine Manien vor. Die beiden Zustände unterscheiden sich in mehreren wichtigen Punkten, es handelt sich also nicht nur um einen graduellen Unterschied. Die Manie beeinträchtigt das Funktionieren, während eine Hypomanie es durchaus auch verbessern kann (z.B. kreatives, rasches Denken mit gesteigerten zielgerichteten Aktivitäten). Demgegenüber ist für die Manie die Ideenflucht mit ungerichteter Rastlosigkeit und Logorrhö typisch. Manien können psychotische Ausmasse annehmen, die eine Hospitalisation erfordern, hypomanische Zustände münden nicht in eine Psychose. Auch die Einschätzung von Tätigkeiten ist unter-

schiedlich. In der Hypomanie kann es zu mässig risikobehaftetem Verhalten kommen, in der Manie ist gefährliches Risikoverhalten häufig. Bei Bipolar-I-Störungen sind beide Geschlechter gleich häufig betroffen, Bipolar-II-Störungen betreffen hingegen mehr Frauen als Männer. Für die in den neueren Krankheitsklassifikationssystemen geschaffenen beiden Kategorien spricht, dass sie eine hohe diagnostische Stabilität haben. Das heisst, dass Patienten mit Bipolar-I- oder Bipolar-II-Störungen später selten in die andere Gruppe wechseln. Auch die familiäre Belastung scheint innerhalb dieser beiden Kategorien weitergegeben zu werden. Auch die pharmakologische Behandlung ist für die beiden Gruppen von Affektstörungen nicht ganz gleich. Bei Bipolar-IErkrankung ist oft eine Kombinationsbehandlung notwendig, um eine gewisse Stimmungsstabilität zu erreichen, und Antidepressiva können hier einen raschen Wechsel von Depression zu Manie oder Hypomanie verursachen oder zumindest begünstigen. Bei Bipolar-II-Störung ist dieses Risiko der Antidepressiva geringer, und Stimmungsstabilisatoren können entbehrlich sein, da hier Depressionen gegenüber Hypomanien überwiegen.
Merksätze
■ Die für Bipolar-II-Störungen typische Hypomanie unterscheidet sich psychopathologisch von der Manie und ist nicht nur deren geringere oder abgeschwächte Form.
■ Bei gemischten Depressionen treten gleichzeitig auch hypomanische oder manische Symptome auf, nach denen man diagnostisch suchen muss.
■ Bipolare Störungen bergen wegen der hohen Rezidivgefahr ein ausgeprägtes psychosoziales Langzeitrisiko, das sehr oft eine Langzeitbetreuung und -behandlung nötig macht.
■ Die medikamentöse Therapie stützt sich in der Akutphase auf Stimmungsstabilisatoren und atypische Antipsychotika, seltener Antidepressiva. Dieselben Medikamentengruppen kommen auch in der Rezidivprophylaxe zum Einsatz.
■ Neben Medikamenten sind psychologische Interventionen bei bipolaren Störungen ebenfalls notwendig und hilfreich.

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FORTBILDUNG

Kasten: Bipolare Störungen in Stichworten

brauch, risikoreichem Verhalten äussert und die Differenzialdiagnose zur Border-

Bipolar I

line-Persönlichkeitsstörung aufwirft. Gegenüber MajorDepressionen treten Bi-

■ mindestens eine Episode von Manie (aktuell oder anamnestisch) ■ gewöhnlich (aber nicht zwingend) Episoden von Depression

polar-II-Störungen in jüngerem Alter auf, neigen zu mehr Rezidiven, einer stärkeren familiären Belastung mit bipolaren

Bipolar II

Störungen und äussern sich häufiger in

■ Episoden von Hypomanie und Depression ■ keine manischen Episoden (= wichtiger Unterschied zu Bipolar I)

atypischen Depressionen (z.B. mit Fressoder Schlafsucht). Auch treten hierbei mehr gemischte Depressionen auf. Diese

Manie

sind definiert durch eine Kombination

■ pathologisch erhöhte oder euphorische Stimmung (oft auch mit Reizbarkeit) während mindestens einer Woche
■ eindeutige Funktionseinschränkung
■ Delusionen (wahnhafte Verkennungen) oder Halluzinationen können auftreten, und eine Hospitalisation kann notwendig werden

einer major-depressiven Episode mit einem nicht euphorischen Zustand, der weniger stark ausgeprägte hypomanische oder manische Symptome aufweist (Kasten). Diese können innerhalb einer depressiven Phase beginnen oder Aus-

Hypomanie
■ pathologisch erhöhte (oder gereizte) Stimmung während mindestens 2 bis 4 Tagen
■ zwar sind Stimmung und Verhalten gegenüber dem Normalzustand eindeutig verschieden, aber das Funktionieren ist nicht schwer beeinträchtigt und kann sogar besser sein («kreative Schübe»)

druck eines Wechsels zwischen Depression und Manie sein. Auslöser hierfür können Antidepressiva sein. Der Begriff der agitierten Depression, der zum Beispiel in den Krankheitsdefinitionen nach DSM-IV nicht vorkommt, wird

Gemischte Depression
■ Kombination von major-depressiver Episode und nicht euphorischen, gewöhnlich subsyndromalen, manischen oder hypomanischen Symptomen

in der Praxis gern benützt. Solche Zustände sollen im Rahmen von bipolaren oder gemischten Depressionen gehäuft vorkommen.

■ kommt im Rahmen von Bipolar-I- und -II-Störungen sowie MajorDepressionen vor

■ die manischen Komponenten können auch durch Antidepressiva induziert oder verschlechtert werden
■ im Vergleich zur nicht gemischten Depression gehäuft familiäre Belastung mit bipolaren Störungen, tieferes Alter bei Beginn, längere Dauer, ungünstigere Prognose und schlechteres Ansprechen auf Therapie

Und die praktische Bedeutung? Die gemischte Depression hat Folgen für die Praxis. So muss bei jeder Depression auch nach gleichzeitigen manischen oder hypomanischen Symptomen gesucht werden. Dies gilt sowohl für den aktuel-

len Zustand als für die bisherige Krank-

heitsgeschichte. Liegen Anzeichen für

Gemischte Depression

eine gemischte Depression vor, muss eine Behandlung mit Anti-

In den letzten Jahren ist die klare Unterscheidung zwischen Bi- depressiva sehr vorsichtig erfolgen, da sie die intradepresssiven

polar-I- und -II-Störungen von verschiedener Seite infrage ge- manischen und hypomanischen Symptome wie Gedankenra-

stellt worden. Dies hat auch mit gewandelten diagnostischen sen oder psychomotorische Agitation ohne gleichzeitigen

Instrumenten zu tun, die die Bipolar-II-Störungen häufiger Schutz durch einen Stimmungsstabilisator verschlimmern

werden liessen. Insbesondere hat sich herausgeschält, dass die kann. Das Suizidrisiko ist gegenüber einer nicht gemischten

Überaktivität ein ebenso definierendes Element sein kann wie Depression erhöht. Es könnte durchaus sein, dass häufigere

die Stimmungssteigerung und für die Hypomanie charakteris- Suizide unter Antidepressiva nicht auf die direkte Medikamen-

tisch ist, weshalb sie häufiger diagnostiziert wird. Damit können tenwirkung, sondern auf den Fehler der alleinigen Behandlung

Fragen nach auffällig viel längeren Arbeitszeiten, gesteigerter gemischter Depressionen mit diesen Präparaten zurückgehen,

Geselligkeit, sexueller Aktivität, Geldausgeben und Reisen eben- schreibt Benazzi.

so wie nach brillanten Ideen und Plänen diagnostische Hin- Bei gemischten Depressionen erscheint es als logisch, medika-

weise geben, selbst wenn überbordende Symptome von Ideen- mentös in erster Linie die hypomanischen oder manischen

flucht oder Risikofreudigkeit fehlen. Allerdings sind auch da die Symptome mit einem Stimmungsstabilisator zu behandeln und

Grenzen nicht so eindeutig, denn Bipolar-II-Störungen können daneben später oder gleichzeitig ein Antidepressivum zu ver-

zusammen mit einer durch hochgradige Instabilität von Stim- schreiben, falls das notwendig ist.

mung, Denken und Verhalten gekennzeichneten zyklothymen Das Ansprechen auf Antidepressiva und antibipolare Medi-

Veranlagung vorkommen, die sich in Suizidalität, Substanzmiss- kamente kann als Marker der zugrunde liegenden Biologie

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B I P O L A R E ST Ö RU N G E N : R Ü C K FA L L P R O P H Y L A X E I ST W I C H T I GST ES Z I E L

Tabelle: In der Akut- und Langzeitbehandlung bipolarer Störungen eingesetzte Medikamente

Mitchell in ihrem Abriss zu den Erhaltungstherapien im «Australian Prescriber». Im Durchschnitt erleben solche

Akuttherapie

Rückfallprophylaxe

Manie

Depression

Patientinnen und Patienten alle 17 bis 30 Monate einen Rückfall. Mindestens ein Viertel erlebt Phasen von Rapid Cy-

Lithium (z.B. Quilonorm®, Lithiofor®) Carbamazepin (Tegretol® und Generika)

+ (Manie) + (Manie, Depression)

+ +

+ cling. Es ist daher Aufgabe betreuender
Psychiater oder auch Allgemeinprakti+ ker, eine adäquate Langzeitkontrolle

Valproinsäure (Depakine® und Generika) + (Manie)

(+) ø der Krankheit sicherzustellen. Damit ist

es mitunter möglich, einen geradezu

Lamotrigin (Lamictal® und Generika)

+ (Depression)

(+)

+

dramatischen Behandlungsnutzen mit-

Olanzapin (Zyprexa®)

+ (Manie)

+ ø zuerleben, schreiben Pyle und Mitchell.

Quetiapin (Seroquel®) Risperidon (Risperdal®)

+ (Manie, Depression) + (Manie)

(+) (+)

(+) Im Allgemeinen, aber nicht immer, wird die Erhaltungstherapie in dem Medika-
(+) ment bestehen, dass in der Akutbe-

handlung effektiv war. Eine Behand-

lungsindikation ist nach verschiedenen

verstanden werden. Für Depressionen sind Antidepressiva der Guidelines bei rezidivierender, schwerer oder behindernder

Goldstandard, für Manien ist es Lithium. Bei den Störungen des Erkrankung gegeben .

bipolaren Spektrums wird man sich in klinischen Studien auch Lithium ist nach über einem halben Jahrhundert immer noch

weiterhin an diesen Referenztherapien ausrichten müssen.

der Goldstandard bei Manie, allerdings vertragen viele Patien-

Der Wechsel («Cycling») zwischen depressiven und manischen ten Lithium nicht. Auch mehrere Metaanalysen haben die

Zuständen ist Teil des natürlichen Verlaufs bipolarer Störungen. Wirksamkeit von Lithium, insbesondere zur Verhütung mani-

Bei Depressionen scheinen Antidepressiva dieses Cycling nicht scher Rückfälle, bestätigt. Weniger eindeutig ist die Datenlage

stärker zu beeinflussen als Plazebo. Einige Evidenz deutet dar- hinsichtlich depressiver Rezidive, und die Erfahrung zeigt, dass

auf hin, dass Antidepressiva Rezidive (inklusive «Rapid Cycling», auch unter Lithiumpatienten häufige und lange depressive Epi-

d.h. 4 oder mehr Episoden/Jahr) bei bipolaren Störungen för- soden durchmachen können. Wird Lithium abrupt abgesetzt,

dern. Diese Evidenz ist jedoch nach Einschätzung von Benazzi besteht ein beträchtliches Rückfallrisiko. Mit 20 bis 50 Prozent

schwach. Dasselbe gilt für die Rezidivverhütung von bipolaren ist Noncompliance unter Lithium häufig. Hauptnachteile sind

(insbesondere Bipolar-II-)Depressionen durch Antidepressiva. die Notwendigkeit der Überwachung der Serumkonzentration

Während die Stimmungsstabilisatoren (Lithium, Valproinsäure, und die Gefahr schwerer Toxizität (Schilddrüse und, seltener,

Lamotrigin, Carbamazepin) bei Manie gut wirken, ist ihr Ein- Nieren). Zeichen einer schweren Toxizität sind Tremor, er-

fluss auf depressive Episoden schwach bis fehlend. Insgesamt, höhter Muskeltonus, Hyperreflexie und Verwirrung.

so Benazzi, scheinen Antidepressiva und Lithium bei bipolaren Antikonvulsiva: In dieser Medikamentengruppe stehen Valpro-

Störungen mehr Unterschiede als Gemeinsamkeiten zu besit- insäure, Carbamazepin und, etwas neueren Datums, Lamotri-

zen, was der Vorstellung eines Kontinuums der affektiven gin zur Verfügung (Tabelle). Obwohl kontrollierte Studien eher

Krankheiten widerspricht. Allerdings ist ausgerechnet die Bipo- widersprüchliche Ergebnisse brachten, zeigt die weltweite kli-

lar-II-Störung, die einen Platz zwischen den Extremen einzu- nische Erfahrung mit Valproinsäure und Carbamazepin einen

nehmen scheint, schlecht erforscht, was auch auf die Pharma- anerkannten Nutzen dieser Wirkstoffe hinsichtlich der Reduk-

kotherapien zutrifft. Hier wären kontrollierte Studien dringend tion der Rückfallraten.

nötig.

Lamotrigin ist ebenfalls ein Antiepileptikum, das in der Erhal-

tungstherapie zur Verhütung depressiver Bipolar-Rezidive ein-

Wann langfristige Rezidivprophylaxe?

gesetzt wird, während die Wirkung gegen Manierezidive kli-

Das effektive und rasche Management akuter Episoden von nisch beschränkt ins Gewicht fällt. Hauptproblem mit Lamotri-

Manie und Bipolar-Depression ist bei diesen Störungen selbst- gin sind schwere Hautausschläge bis hin zum gefürchteten

verständlich zwingend. Der wichtigste Punkt ist jedoch die Ver- Stevens-Johnson-Syndrom. Risikofaktoren dafür sind rasche

hütung von Rückfällen. Ein hoher Anteil an zerbrochenen Be- Dosissteigerung und das Nichtanpassen der Dosis bei gleich-

ziehungen, gescheiterten Arbeitsverhältnissen und Bezügen zeitiger Verschreibung von Valproinsäure.

von Sozialhilfe dokumentiert das hohe Mass an Behinderung Antipsychotika: Unter den atypischen Neuroleptika wird Olan-

der Betroffenen. Mindestens ein Viertel haben schon Suizidver- zapin zur Rezidivprophylaxe gegen Manien und auch Depres-

suche hinter sich, 10 bis 20 Prozent beenden ihr Leben von ei- sionen bei Bipolar-I-Störungen erfolgreich eingesetzt. Olanza-

gener Hand. Gerade die rezidivierende Natur der Störung führt pin hat auch einen Platz in der Akuttherapie der Manie. Die

mit der Zeit zum Verlust von Beziehungsfähigkeit, Arbeitskar- beste Evidenz für Olanzapin stammt aus einer randomisierten

riere und Selbstachtung, betonen David I. Pyle und Philip B. doppelblinden Vergleichsstudie mit Lithium über zwölf Monate,

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FORTBILDUNG

in der sich Olanzapin in der Verhütung manischer und gemischter Episoden als überlegen und hinsichtlich bipolarer depressiver Episoden auch bei fehlenden Psychosezeichen als äquivalent erwies. Problematisch bei Olanzapin sind Gewichtszunahme, Hyperlipidämie und Diabetes; Therapierisiken, die eine gute Überwachung erfordern. Noch ist die Datenlage für die atypischen Antipsychotika als Wirkstoffklasse insgesamt dünn, aber auch Risperidon oder Quetiapin werden bei bipolaren Störungen in der verlängerten Akuttherapie und Rezidivprophylaxe eingesetzt. Für Kombinationsbehandlungen ist die Evidenz laut den australischen Psychiatern gering und beruht vor allem auf einer Studie aus den Neunzigerjahren, die für Kombinationen von Lithium und Carbamazepin beziehungsweise Valproinsäure ein Ansprechen sah, wenn die Lithiummonotherapie versagt hatte.

setzung der Antidepressivabehandlung bei Patienten, die initial

darauf angesprochen haben, auch im Rahmen einer bipolaren

Störung einen prophylaktischen Nutzen bietet. In einer Studie

erlitten 70 Prozent der Patienten ein Depressionsrezidiv nach

frühzeitigem Absetzen ihrer Antidepressiva, gegenüber 30 Pro-

zent bei denjenigen, die diese Medikamente weiterhin einnah-

men.

Auch bei bipolaren Störungen können psychologische Inter-

ventionen die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls verringern,

wie einige randomisierte kontrollierte Studien gezeigt haben.

Dabei kann es sich um Psychoedukation zur besseren Verant-

wortlichkeit gegenüber der eigenen Krankheit handeln, oder

auch um kognitive Therapien zur Verbesserung des Stressma-

nagements und zur besseren Erkennung von Frühzeichen eines

beginnenden Rezidivs.

■

Welchen Platz haben Langzeitantidepressiva? Zurzeit herrscht in Bezug auf die zusätzliche langfristige Verabreichung von Antidepressiva im Rahmen der Erhaltungstherapie bei bipolaren Störungen eine beträchtliche internationale Kontroverse. Uneinigkeit besteht darüber, ob Antidepressiva manische Episoden oder sogar ein Rapid Cycling induzieren können. Immerhin gibt es auch einige Evidenz, dass die Fort-

1. Franco Benazzi: Bipolar disorder — focus on bipolar II disorder and mixed depression. Lancet 2007; 369: 935—945.
2. David I. Pyle and Philip B. Mitchell: Maintenance treatments for bipolar disorders. Australian Prescriber 2007; 30: 70—73.
Interessenlage: Die Autoren der Originalpublikationen deklarieren Vortragshonorare der Firmen AstraZeneca, Eli Lilly, GlaxoSmithKline und Wyeth.
Halid Bas

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