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Stenttherapie der Arteria carotis
Eine Alternative zur Endarterektomie

EBERHARD KIRSCH
Bei der Behandlung atherosklerotischer, symptomatischer Stenosen der A. carotis stellt die endovaskuläre Stenterweiterung heute eine Alternative zur chirurgischen Endarterektomie dar. Der Eingriff der Stentimplantation kann ohne wesentliche Einschränkungen an praktisch allen Patienten durchgeführt werden und weist im Vergleich zur Endarterektomie vergleichbare oder niedrigere neurologische und nichtneurologische Komplikationsraten auf. Auch in der Prävention von Schlaganfällen zeigt die Stenttherapie gute oder bessere Resultate.

Einleitung
In der Schweiz, in Europa und in den USA stellt der Schlaganfall die dritthäufigste Todesursache hinter Herz- und Krebserkrankungen dar und ist eine der häufigsten Ursachen für schwer wiegende, lang anhaltende Invalidität (1). Ein Viertel dieser Schlaganfälle wird embolisch durch atherosklerotisch bedingte Stenosen der A. carotis verursacht (2). Die Risikoreduktion der chirurgischen Endarterektomie gegenüber der rein medikamentösen Therapie zur Verhinderung eines Schlaganfalles für Patienten mit symptomatischen, atherosklerotisch bedingten Stenosen ≥ 70 Prozent beträgt nahezu 20 Prozent. Dieser Vorteil wurde in den prospektiv und randomisiert angelegten Multizenterstudien NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) und ECST (European Carotid Surgery Trial) an insgesamt nahezu 6000 Patienten bewiesen (3, 4). Einzelne internationale Zentren haben 1995 damit begonnen, die Stenttherapie an der A. carotis als alternatives und weniger invasives Therapieverfahren im Vergleich zur Endarterektomie einzuführen.
Symptomatik, Indikation und Vorgang der Stentimplantation
Klinisch mögliche neurologische Symptome einer Stenose der A. carotis werden in drei Gruppen eingeteilt. Sie sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Indikationsstellung für einen operativen oder interventionellen Eingriff bei Karotisstenosen sollte möglichst in einem interdisziplinären Gremium getroffen werden. Dabei ist heute das Indikationsspektrum für den Stent vergleichbar mit demder Karotisendarterektomie (Tabelle 2).

Merk-
punkte
Die endovaskuläre Stenttherapie der A. carotis q weist das Indikationsspektrum
entsprechend der Endarterektomie auf: – symptomatische Stenose ≥ 70% – asymptomatische, progressive Stenose ≥ 80% – Rezidivstenose nach Endarterektomie oder Stent ≥ 70%
q zeigt in der Prävention von Schlaganfällen:
– vergleichbare Resultate zur Carotisendarterektomie
– niedrige Restenoseraten – stellt heute eine Alternative zur
chirurgischen Endarterektomie bei symptomatischen Stenosen der A. carotis dar.
Die Stentimplantation wird am wachen Patienten in einem Angiografieraum durchgeführt, unter anästhesiologischer Kontrolle des Kreislaufes, leichter Analgosedation und Vollheparinisierung. Alle Patienten erhalten präinterventionell eine Doppeltherapie zur Hemmung der Thrombozytenaggregation. In Lokalanästhesie wird eine lange 6F-Schleuse von inguinal in die A. carotis communis der zu behandelnden Seite eingeführt, und die Stenose wird mit einem feinen Draht, der auf dem Filterschutz montiert ist, passiert. Daraufhin wird der Stent-Einführungskatheter über den liegenden Draht über die Stenose geschoben, der Stent freigesetzt und mit einem Ballon nachdilatiert (Abbildung 1).

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Stenttherapie der Arteria carotis

Tabelle 1: Mögliche neurologische Symptome und deren Klassifizierung (5)

q Neurologisches Symptom
q Transiente ischämische Attacke (TIA)
q Minor Stroke
q Major Stroke

– Amaurosis fugax – Aphasie – Sensibles Hemisyndrom – Sensomotorisches Hemisyndrom
Fokal neurologisches Defizit mit abruptem Beginn und vollständigem Verschwinden innerhalb von 24 Stunden
Schlaganfall mit einem nicht behindernden neurologischen Defizit, welches über 24 Stunden oder länger persistiert
Persistierendes, behinderndes neurologisches Defizit

Tabelle 2: Therapeutisches Indikationspektrum für die Stenttherapie an der
A. carotis.
q Symptomatische Stenose ≥ 70% (NASCET 3)
q Asymptomatische, progressive Stenose ≥ 80% (ACAS 6)

ratur angegebene Qualitätskriterien eines karotidealen Eingriffes und des Follow-up analysiert und mit den Stentergebnissen in der Literatur und der Endarterektomie verglichen. Im eigenen Patientengut wurde mit sämtlichen geplanten Stenteingriffen das Ziel der Rekanalisation der Stenose erreicht. Die technische Erfolgsrate des Eingriffes betrug 100 Prozent, was sich mit den

Literaturangaben zur Stentimplantation von 98 Prozent deckt (7). Vergleichend dazu fanden sich in der NASCET-Studie zum Zeitpunkt einen Monat nach der Endarterektomie bei den ersten 523 Patienten duplexsonografisch in 3,2 Prozent eine signifikante residuelle Stenose oder ein Verschluss, was einer Erfolgsrate von 96,8 Prozent entspricht (3). Bei den neurologischen Komplikationen wird für derartige Eingriffe die MinorMajor-Schlaganfalls- und Todesrate angegeben. Sie betrug im eigenen Patientengut 3,2 Prozent. Diese Komplikationsrate ist gut vergleichbar mit den Literaturangaben hinsichtlich der Stenttherapie von 3,9 Prozent bei über 12 000 Eingriffen (7) und der Endarterektomie von durchschnittlich 5,6 Prozent, wobei für letztere Studie mehr als 17 000 Operationen ausgewertet wurden (8). Nichtneurologische Komplikationen treten bei der Stenttherapie deutlich seltener als bei der Endarterektomie auf (9). Dies betrifft einerseits den Zugangsweg, wo vaskuläre Komplikationen in 1,7 Prozent

q Rezidivstenose nach Endarterektomie oder Stent ≥ 70%
Abschliessend wird der Patient auf neurologische Ausfälle untersucht und für eine Nacht auf der Intensivstation überwacht. Die Dauer des Eingriffes beträgt zirka eine halbe Stunde, die Entlassung erfolgt nach klinischer und sonografischer Kontrolle am zweiten postinterventionellen Tag. Der durchschnittliche Klinikaufenthalt beträgt drei Tage.
Resultate und Diskussion

Tabelle 3: Vorteile der Stenttherapie an der A. carotis im Vergleich zur Endarterektomie

q Eingriff am wachen Patienten in Lokalanästhesie
q Kein Hautschnitt (nur Punktion)
q Inguinale Punktion q Kurze Interventions-, Intensiv-
stations- und Hospitalisationszeiten q Sehr distale oder proximale Stenose
(chirurgisch schwierige Stenosen) q Radiogene oder Rezidivstenose

Auch bei Risikopatienten für eine Anästhesie anwendbar Vermeidung von Sekundärkomplikationen wie Wundinfektionen Vermeidung von Hirnnervenausfällen Kostensenkung (11)
Mit Stent problemlos erreichbar
Sehr komplikationsarm behandelbar (12)

Zwischen 1997 und November 2003 wurden an den Universitätskliniken Basel insgesamt 62 Patienten mit einem Karotisstent behandelt ((: 48, &: 14, Altersdurchschnitt 69 Jahre, Alter: 27–80 Jahre, symptomatisch: 73%). Von unabhängigen Neurologen wurden sämtliche Patienten klinisch und duplexsonografisch vorund nachuntersucht und die nachfolgenden Resultate objektiviert. Zur Darstellung der eigenen Resultate werden in der Lite-

Tabelle 4: Limitierungen der Stenttherapie an der A. carotis

q Frei flottierender Thrombus und Pseudookklusion
q Hochgradige Stenosen/Verschlüsse oder Gefässendoprothesen der arteriellen Aorten-Beckenstrombahn

Gefahr der Thrombusablösung nach intrakraniell
Gefahr der Dissektion Unmöglichkeit des Zuganges

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ABC

D

Abbildung 1: Stentimplantation mit Filterschutz bei einem 72-jährigen Patienten mit linkshemisphärischem Schlaganfall, symptomatisch durch sensomotorisches Hemisyndrom rechts. a) In der digitalen Subtraktionsangiografie zu Beginn der Intervention wird eine hochgradige (> 80%) Stenose am Abgang der A. carotis interna links dokumentiert (Pfeil). b) Durchführung der Intervention mit eingebrachtem kleinem Schutzfilter (Pfeil), zum Abfangen von eventuell abgehendem atherosklerotischem Material. c) Wiederherstellung des normalen Gefässlumens nach Abschluss der Stentimplantation (Stent durch feines Maschennetz erkennbar, Pfeil). d) In der postinterventionellen Duplexsonografie findet sich ein gut durchgängiger Stent ohne Anhalt für residuelle Stenose oder pathologische Flussbeschleunigung.

(1 eigener Patient) respektive in 4 Prozent (Stentliteratur [10]) auftreten. Hirnnervenausfälle kommen bei der Stenttherapie nicht vor. Dagegen wurden in der NASCET-Studie Komplikationen der Wundheilung in 8,9 Prozent erfasst, davon waren

5,5 Prozent Wundhämatome und 3,4 Prozent Wundinfektionen. Vorübergehende oder bleibende Nervenausfälle sind in der NASCET-Studie in 7,6 Prozent der Fälle registriert worden (3). Andererseits treten kardiale Komplikationen während des Stent-

eingriffes deutlich seltener auf (1,2–1,9%,

[9,10]) als bei der Endarterektomie (3,9%,

[3]).

Mindestens sechs Monate nach dem Ein-

griff oder aber zum längsten verfügbaren

Nachbeobachtungszeitpunkt werden die

Stent-Offenheitsrate und die Schlaganfall-

Präventionsrate klinisch und duplexsono-

grafisch bestimmt. Im eigenen Patien-

tengut wurden im durchschnittlichen

Nachbeobachtungszeitraum von 35 Mo-

naten (Spanne: 12–96 Monate) bisher

2 Restenosen ≥ 70 Prozent diagnostiziert

und erneut mit einem Stent behandelt

(Offenheitsrate: 96,8%). Dies entspricht

den Literaturangaben unter der Stentthe-

rapie von 96,6 Prozent (7) und der Endarter-

ektomie von 96,2 Prozent (3).

Schlaganfallprävention heisst «Überleben

ohne Schlaganfall» bezogen auf die be-

handelte Seite. In Basel ist bisher kein

neuer Schlaganfall im Bereich der mit

einem Stent behandelten Halsschlagadern

beobachtet worden. Dieses Resultat ist

ebenfalls vergleichbar mit den publizier-

ten Präventionsraten der Stenttherapie

von 98,7 Prozent (7) und der Endarterek-

tomie von 98,4 Prozent (3).

Die Vorteile und Limitierungen der Stent-

therapie an der A. carotis im Vergleich zur

Endarterektomie werden in Tabelle 3 und

Tabelle 4 zusammengefasst.

In zurzeit laufenden, randomisiert und

prospektiv angelegten Multizenterstudien

in Europa und den USA werden unter an-

derem die noch ausstehenden Fragen der

Stentoffenheit und der Strokeprävention

im Langzeitverlauf überprüft.

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Das Literaturverzeichnis kann beim Verlag angefordert werden (info@rosenfluh.ch)

PD Dr. Eberhard C. Kirsch Neuroradiologie, Institut für Radiologie und Cranio-Faciales-Centrum
Schanzweg 7 5000 Aarau Tel. 062-836 78 78 Fax 062-836 78 79 E-Mail: Eberhard.kirsch@hirslanden.ch

Interessenkonflikte: keine

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